64例老年腔隙性脑梗死患者的认知功能评价

　　作者：黄静,钟远　　作者单位：上海第六人民医院老年科，上海

　　【关键词】 认知功能,腔隙性脑梗死(LI),老年人,蒙特利尔认知评估量表(MoCA)

　　腔隙性脑梗死(LI)是位于脑干或大脑深部白质的缺血性小梗死灶，通常是大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉的穿通支闭塞引起，是一种特殊类型的缺血性脑血管病，发病率约占缺血脑性卒中的25%，全部脑卒中的20%，并且约25%的人会在5年内发生第二次梗死〔1〕。由于现代化诊断技术CT及MRI的应用，LI的检出正逐渐提高。研究表明，这些病变可能影响人的认知功能〔2〕。目前，我国对认知功能减退的筛查主要停留在常用的痴呆筛查量表(如：MMSE、CDT等)，但效果不理想，其敏感度往往偏低。故国际上出现了蒙特利尔认知评估量表(MoCA)，其涉及的认知领域广，操作性强，对轻度认知功能障碍检测的特异度及敏感度高〔3～5〕。本研究采用MoCA量表对老年LI患者进行认知功能评估，旨在进一步研究LI认知功能损害的特点。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　我科2008年7月至2008年12月住院病人64例和体检人员79人，年龄65～90岁;其中文化程度为小学5人，初中23人，高中15人，大专7人，大学86人，研究生7人。男性106人，女性37人。所有受试者均行头颅CT或头颅MRI检查。将受试对象分为LI组64例及无脑梗死对照组79例，其中LI组年龄65～88(79.97±5.466)岁，对照组年龄65～90(78.37±5.338)岁;LI组平均受教育年限(13.73±3.657)年，对照组平均受教育年限(14.58±2.790)年;LI组男性为48人，女性为16人，对照组男性58人，女性21人，两组间性别比无差异(P=0.830)。LI组梗死病程为(5.55±5.449)年。再根据LI的数目分为单个LI组31例和多发LI组33例。多发LI数目2～7个，平均(3.39±1.413)个。所有研究对象均为右利手，排除脑出血、大面积脑梗死、帕金森病、多发性硬化、常规查肝肾功能、叶酸、维生素B12，排除其他严重影响认知功能的疾病。研究对象无脱落现象。

　　1.2 方法

　　1.2.1 认知功能测验工具

　　MoCA：是由Nasreddine等〔3〕根据临床经验及MMSE的认知项目设置和评分标准而制定的，在临床应用中不断修改，于2004年11月确定最终版本。目前有关MoCA在国内外临床试验中主要用于筛查、评估有轻度认知功能障碍的患者〔5，6〕。MoCA可以评估视空间/执行功能、命名、记忆力、注意力、计算能力、抽象思维、定向力、语言等认知领域，总分30分。与MMSE相比，MoCA具有敏感度高，评估的认知领域更全面，具有很高的重测信度(0.9以上)，内部一致性，阳性及阴性预测值，完成时间短等优点(10 min左右)。

　　1.2.2 认知功能评定方法

　　由研究者本人专门负责收集患者病史，并在安静、宽敞的房间内由两位受过短期培训的研究生，采用标准指导语，用统一问卷，单独对受试对象进行中文版的MoCA测评，测试结果由研究者准确记录。受教育年限为12年以下的研究对象则在原得分基础上加1分。

　　1.3 统计学处理

　　数据输入SPSS11.0统计分析软件，数据以x±s表示，计量资料差异测定采用不配对t检验，计数资料差异性测定采用χ2检验，两变量之间的关系采用线性相关分析。

　　2 结 果

　　2.1 LI组MoCA量表与年龄、教育程度、腔梗死病程的相关性

　　为进一步研究MoCA评分的影响因素，对LI组患者的MoCA评分与年龄、教育程度、腔梗死病程分别行线性相关性分析，结果显示腔梗死后病人的MOCA得分与患者年龄呈负相关(r=-0.318,P=0.010)，与受教育年限呈正相关(r=0.501,P=0.000)，而与腔梗的病程无显著相关(r=-0.087,P=0.494)。

　　2.2 对照组与LI组MoCA各分值比较

　　与对照组相比，LI组视空间/执行功能、注意力评分明显下降(P<0.05)，而单个LI组MoCA各项评分与对照组相比均未见明显差异。多发LI组在视空间/执行功能，命名，延迟回忆，注意力等方面均较对照组有显著下降(P<0.05)，对照组与LI组MoCA各分值比较

　　3 讨 论

　　LI梗死体积虽然小,但常发生于多个脑区。因此,在没有明显神经系统局灶体征的患者,也可以出现较明显的认知功能损害，特别是多发的，无症状的LI可能是血管性痴呆、认知功能下降的重要危险因素〔7〕。LI的发生主要是由于高血压、糖尿病等危险因素造成了脑内小动脉发生结构变化,这一变化最终导致脑血流自动调节机制损伤,发生脑组织梗死。推测LI患者发生认知功能下降的原因主要有：①由于LI区神经细胞死亡和神经纤维变性,使认知功能相关的神经结构受到损害;②LI区的缺血损害加快了神经细胞的老化过程;③引起LI的缺血因素或危险因素可能造成局部或全脑低灌注状态,使认知功能下降。

　　本研究显示：与对照组相比，LI组患者的MoCA评分显著降低，提示LI影响老年人认知功能，尤其在视空间/执行功能，注意力分值评分显著下降。本研究说明随年龄增长，LI的存在使脑功能下降的更加迅速而明显，并且提示提高文化素质对预防老年人认知减退有重要作用。另有研究表明初发脑梗死能对认知功能产生较大的影响，但随时间延长，认知功能可有不同程度的恢复〔8〕，本研究对象非初发LI病人，故研究结果并未显示认知功能与LI病程有明显相关。更进一步将LI组分为单个LI组和多发LI组，结果表明单个LI组与对照组相比，虽MoCA评分有所下降，但未达统计学意义，而多发LI组的视空间/执行功能、命名、延迟回忆、注意力均显著下降，提示多发性LI与老年人认知功能密切相关，只有当LI病变数目累积到一定程度才能显著影响认知功能。

　　目前，临床尚未统一针对血管性因素导致的认知功能障碍的神经心理学量表。本研究采用MoCA量表进行认知功能评估，包含了视空间/执行功能、命名、延迟回忆、注意、语言、抽象、定向力等，这些功能不是由大脑某一局部来完成，而是整个大脑协同作用的结果。有资料显示脑梗死患者的智能、记忆、情感与梗死灶的数量、部位密切相关，本研究由于病例有限，没有进一步研究不同部位对认知功能的影响，有待于以后扩大样本量再深入探讨。

　　总之，LI往往是动脉硬化的临床标志，患者早期易出现认知功能损害，积极控制高血压、糖尿病等危险因素，可以延缓动脉硬化进展，早期检查这些患者的认知功能，可以防止或者延缓血管性痴呆的发生。

　　【参考文献】

　　1 Wardlaw JM.What causes lacunar stroke〔J〕? J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005;76(5):6179.

　　2 GrauOlivares M，Arboix A，BartresFaz D,et al.Neuropsychological abnormalities associated with lacunar infarction〔J〕.J Neurol Sci,2007;257(1):1605.

　　3 Nasreddine Z，Phillips NA，Bédirian V,et al.The Montreal Cognitive assessment (MoCA):a brief screening tool for mild cognitive impairment〔J〕.J Am Geriatr Soc,2005;53(4):6959.

　　4 Luis Cheryl A，Keegan Andrew P，Mullan Michael.Cross validation of the montreal cognitive assessment in community dwelling older adults residing in the southeastern US〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2009;24(2):197201.

　　5 JunYoung Lee，Dong Woo Lee，SeongJin Cho,et al.Brief screening for mild cognitive impairment in elderly outpatient clinic：validation of the Korean version of the Montreal Cognitive Assessment〔J〕.J Geriatr Psychiatry Neurol,2008;7:10410.

　　6 张立秀,刘雪琴.中文版蒙特利尔认知评估表在广州老年人群中的初步应用〔J〕.中国老年学杂志，2008;28(16):16324.

　　7 冯树涛.无症状脑梗死与认知功能的关系〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2006;9(3):367.

　　8 赵建功,贾建平,王 伟.不同部位初发腔隙性脑梗死患者不同时段与认知功能的关系〔J〕.中国康复理论与实践，2007;13：4079.