卒中后抑郁的特点及其相关因素的Logistic回归分析

　　作者：陈明友　　作者单位：沂南县精神病医院，山东 沂南 276300

　　【摘要】目的 研究卒中后抑郁(PSD)的特点和相关因素，为卒中后抑郁的干预提供依据。方法 采用临床流行病学调查方法对门诊和住院的198例脑卒中患者进行卒中后抑郁及其相关因素的现状调查，运用抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、简易智力状态检查(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)、神经功能缺损量表(NFDS)和自制一般情况调查表对卒中患者进行评定，并用Logistic回归分析法对相关因素进行分析。结果 卒中后抑郁的发生率为36.86%，其中轻度63.01%、中度26.03%、重度10.96%;卒中后抑郁的特点为睡眠障碍、绝望、运动阻滞和焦虑等为主要表现;经Logistic回归分析，卒中后抑郁发生的相关因素有负性生活事件、病灶数目、心血管病史、抑郁症史、病灶部位以及脑卒中史。结论 卒中后抑郁发生率较高，以睡眠障碍、绝望、运动阻滞和焦虑等主要表现，其相关因素有负性生活事件、病灶数目、心血管病史、抑郁症史，它的发生可能是社会心理学因素和神经生物学因素共同作用的结果。

　　【关键词】 卒中后抑郁,相关因素,Logistic回归分析

　　Abstract Objective To explore the features and related factors of post-stroke depression (PSD) so as to provide a basis for PSD intervention.Methods A clinical epidemical investigation of PSD and related factors was made to 198 inpatients and outpatients; Self-rating Depression Scale (SDS). Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), Mini-mental State Examination (MMSE), Activity of Daily Living Scale (ADL), Neurological Function Deficit Scores (NFDS) and self-designed questionaire were used in the assessment while Logistic Regression Analysis was applied in analyzing related factors.Results The occurrence of PSD was 36.86% with 63.01% of mild depression , 26.03% of moderate depression and 10.96% of severe depression; the manifestation of PSD was of such features as sleeping disorder, despair, motor block and anxiety; Logistic Regression Analysis indicated the occurrence of PSD was related to the following factors: negative living accidents, the number of lesions, history of heart vascular diseases, history of depression, the lesion site and history of stroke.Conclusions The occurrence of PSD is high, with certain features and related factors, and social psychological and neurobiological factors coact in the occurrence.

　　KEYWORDS post-stroke depression (PSD) related factor Logistic Regression Analysis

　　卒中后抑郁较为常见，国内外文献报道其发生率为18%～79%，但多在40%～50%左右，这种不良情绪可严重影响患者的治疗和康复，极大地影响患者的生活质量[1]。卒中后抑郁的相关因素很复杂[2]，不仅与卒中的危险因子有关，而且涉及抑郁症的相关因素。本研究从预防医学的观点出发，探讨卒中后抑郁的特点及其相关因素，以期为预防卒中及卒中后抑郁的发生提供有益的临床资料。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 选择2003年3月至2006年11月在我院就诊的门诊和住院脑卒中198例病人。男性126例，女性72例;门诊120例，住院78例;年龄45岁～75岁，平均60.5±11.2岁。急性期75例;恢复期53例;后遗症期70例。纳入标准:(1)全部病例均经头CT或MRI检查证实;(2)脑卒中符合第四届全国脑血管疾病会议诊断标准;(3)急性期为卒中发生后20天～1个月，恢复期为卒中后2个月～6个月，后遗症期为卒中后6个月以上;(4)抑郁症符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-Ⅲ)抑郁发作诊断标准。排除标准:(1)发病20天以内者;(2)因失语、耳聋、意识障碍等影响量表评定者;(3)简易智力状态检验： 根据受教育程度文盲(未受教育)≤17分，小学组(教育年限≤6年)≤20分，中学或以上(教育年限>6年)≤24分。

　　1.2 调查内容与方法 记录患者年龄、性别、民族、居住地点、婚姻状况、教育程度、职业、经济情况、护理情况、家庭关系、心血管病史、卒中病史、抑郁症史、临床诊断、治疗经过，头部CT或MRI报告等一般情况，并用以下评分：(1)抑郁自评量表[3](Self-Rating Depression Scale, SDS)评定 将SDS<30分归为非抑郁组，对SDS≥30分归为抑郁组并作汉密尔顿抑郁量表评定。(2)汉密尔顿抑郁量表[3]24项版本(Hamilton Depression Scale, HAMD，24 items)评定 根据总分<8分为无抑郁、≥8分为轻度抑郁、≥20分为中度抑郁，≥35分为重度抑郁的标准。(3)简易智力状态检验[3](Mini-Mental State Examination，MMSE) 根据受教育程度文盲(未受教育)17分，小学组(教育年限≤6年)20分，中学或以上组(教育年限>6年)24分。(4)日常生活能力量表[3](Activity of Daily Living Scale，ADL) 根据总分<16分为正常，>16分有不同程度的功能下降。单项分1分为正常，2～4为功能下降。有2项或2项以上≥3，或总分≥22，为功能有明显障碍。(5)神经功能缺损量表[4]( Neurological Functional Deficit Scores，NFDS) 根据0～15分为轻度神经功能缺损，16～30分为中度神经功能缺损，31～45分为重度神经功能缺损。

　　研究前由专业人员对调查人员进行HAMD量表、MMSE量表、ADL量表、NFDS量表的培训，并取得良好一致性(Kappa值≥0.83)。

　　1.3 统计学处理 调查数据采用SPSS10.0 for window统计软件包进行分析处理。均数和率的检验分别采用进行t检验和χ2检验，多因素运用Logistic多元回归方法进行分析。

　　2 调查结果

　　2.1 卒中后抑郁的发生率 198例卒中患者经抑郁自评量表评定，125例 SDS总分<30分定为卒中后非抑郁组，占64.14%;73例SDS≥30分定为卒中后抑郁组，发生率为36.86%;根据汉密尔顿抑郁量表测查轻度抑郁46例，占63.01%;中度抑郁19例占26.03%;重度抑郁8例，占10.96%。

　　2.2 卒中后抑郁的特点及HAMD、MMSE、ADL评分情况 卒中后抑郁患者HAMD焦虑/躯体化、阻滞、睡眠障碍和绝望感等因子分与卒中后非抑郁患者的比较，差异有高度显著性，而体重、认知障碍、日夜变化等因子分两组比较,差异无显著性;卒中后抑郁患者ADL总分与卒中后非抑郁患者比较，差异有高度显著性;卒中后抑郁患者MMSE总分与卒中后非抑郁患者比较，差异无显著性。见表1。

　　表1 两组HAMD因子分和总分、MMSE及HDL评分比较(略)

　　2.3 单因素分析 经χ2检验后,住院、性别、急性期、家庭不和、妻子护理、失业、经济困难、丧偶、社区居住、心血管病史、抑郁症史、脑卒中史、病变位于前部、病灶3个以上、负性生活事件等16个因素为卒中后抑郁的相关因素;其中患者住院、性别、急性期、家庭不和、妻子护理、失业、经济困难、丧偶、社区居住等相关因素在α=0.05水平差异有显著性;而心血管病史、抑郁症史、脑卒中史、病变位于前部、病灶3个以上、负性生活事件等因素在α=0.01水平差异有显著性。见表2。

　　表2 两组单因素分析(略)

　　2.4 Logistic多元回归分析 对单因素分析时选出的独立性较好且与PSD相关的因素为自变量，以卒中后有无抑郁为因变量，进行多元逻辑回归分析得到最优模型。显示PSD的发生是多因素共同作用的结果;在固定病灶部位、心血管病史、抑郁症史的条件下，有负性生活事件的卒中患者较无负性生活事件者PSD发生率高;在固定负性生活事件、心血管病史、抑郁症史的条件下，病灶3个以上的卒中患者较病灶3个以下者PSD发生率高;在固定负性生活事件、病灶部位、抑郁症史的条件下，,有心血管病史的卒中患者较无血管病史者PSD发生率高;在固定负性生活事件、病灶部位、心血管病史的条件下，有抑郁症史的卒中患者较无抑郁症史者PSD发生率高;在ɑ=0.05水平，住院、性别、急性期、家庭不和、妻子护理、失业、经济困难、丧偶、社区居住等成为不显著因素而被剔除。最后有显著意义的有心血管病史、抑郁症史、脑卒中史、病变位于前部、病灶3个以上、负性生活事件等6个因素;经Logistic回归逐级剔除了病变位于前部和脑卒中病史两因素，而负性生活事件、病灶3个以上、心血管病史、抑郁症史标准回归系数OR分别为6.641、3.834、2.664、8.070，均OR>1、P<0.01，提示四者为相关因素。见表3。

　　表3 卒中后抑郁患者Logistic多元逻辑回归模型参数(略)

　　3 讨论

　　卒中患者表现除神经功能缺损症状外还常常伴有情绪障碍，其中抑郁状态较多见;抑郁情绪和心理及其外在行为的变化使卒中患者治疗和康复的积极性降低，对其神经功能缺损和日常生活能力的改善有重要影响，可因而直接影响患者的生活质量和功能康复。本研究卒中后抑郁的发生率为36.86%，与国内外文献[1]相比，PSD发生率稍低，考虑和下列因素有关：(1)研究对象来源不同，既有住院病人又有门诊患者;(2)卒中后测查时间不同，包括急性期、恢复期和后遗症期;(3)测量工具和诊断标准不同。

　　国内学者[5]认为卒中后抑郁轻者表现为悲伤、睡眠障碍、精神活动力减退、注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、失望、易激惹等，重者还有紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。有的不典型病例表现为周期性各种躯体不适如头痛、头晕、胸闷、气短、恶心呕吐、乏力等，而抑郁情绪却不明显。本研究卒中后抑郁患者以睡眠障碍、绝望感、运动阻滞和焦虑为主要表现，而偏执、人格解体、体重减轻和症状日夜变化不明显;临床上表现为抑郁程度相对较轻，而焦虑躯体化症状和易激惹较明显，但是本研究中、重度抑郁占36.99%，绝望感症状系数较高，临床表现为消极和绝望，以自杀企图和行为最危险，应及早进行干预和治疗。

　　调查发现卒中后抑郁患者与非抑郁患者相比，神经功能缺损程度相对较重，日常生活自理能力相对较差，可能会促进抑郁状态的发生。同时，抑郁对神经功能缺损和日常生活能力的恢复又起负性作用。

　　单因素分析提示，卒中后抑郁与住院、性别、急性期、家庭不和、失业、经济困难、丧偶、社区居住、心血管病史、抑郁症史、脑卒中史、病变位于前部、病灶3个以上、负性生活事件等16个因子相关;经Logistic回归分析，卒中后抑郁与心血管病史、抑郁症史、病灶3个以上、负性生活事件等4个因子密切相关。患者的心血管病史、抑郁症史、脑卒中史、病变位于前部、病灶3个以上这可能涉及神经生物学因素[6，7]。因为去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑、基底核、环绕胼胝体和放射冠，到达额叶皮质，病灶累及以上部位时，可影响区域内的5-羟色胺能和去甲肾上腺素能的神经通路，使去甲肾上腺素和5-羟色胺含量下降而导致抑郁。所以卒中致大脑损害引起去甲肾上腺素和5-羟色胺之间的平衡失调也可以称为卒中后抑郁的“原发性内源性机制”。家庭不和、丧偶、经济困难、失业、社区居住、负性生活事件等心理社会因素对卒中后抑郁的作用，可能与其“反应性机制”相关，即家庭、社会、生理等多种影响导致卒中后患者生理、心理平衡失调而产生抑郁。“原发性内源性机制”可说明急性期PSD的发生机制，而“反应性机制”对解释恢复期PSD患者生理、心理失衡有一定依据。以上两种学说不能孤立看待，应因人因病情综合考虑分析。

　　本研究显示日常生活能力正常的脑卒中患者很少出现抑郁症状且程度较轻，而日常生活能力下降者抑郁发生率高，且损害越严重，重度发生抑郁率也越高。急性脑卒中患者早期出现的抑郁症状可能影响患者今后的神经功能恢复和日常生活能力改善，说明卒中后抑郁不只是一种对急性创伤的简单情绪反应;其急性期由生物学因素决定，慢性期可能为一种反应性抑郁。因而在卒中治疗过程中，不仅要加强功能锻炼促进康复来改善抑郁症状，也应重视抑郁的治疗从而改善神经功能和日常生活能力。

　　【参考文献】

　　[1] 李衍滨,王心蕊. 卒中后抑郁的相关因素和帕罗西汀治疗研究[J]. 山东精神医学, 2005,18(4):209～210.

　　[2] 李志彬. 老年期脑卒中后抑郁与病灶关系[J]. 临床精神医学杂志，2004, 14(1):33.

　　[3] 张明园主编.精神科评定量表手册[S].长沙：湖南科学技术出版社，1998.34～189.

　　[4] 全国第四届脑血管病学术会议. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.

　　[5] 冯蓓蕾,王翘楚,顾丽芳.卒中后抑郁症的研究现状[J].国外医学脑血管疾病分册,1999,7(1):15.

　　[6] Sheps DS, Sheffield D. Depression, anxiety, and the cardiovascular system: the cardiologist's perspective. J Clin Psychiatry, 2001, 62(suppl8):12～16.

　　[7] Grippo AJ, Johnson AK. Biological mechanism in the relationship between depression and heart disease. Neurosci Biobehav Rev. 2002,26(8):941～962.