过伸复位结合PKP治疗骨质疏松性椎体骨折

作者：王森 王 翔 沙良宽 张 霞 侯 勇    作者单位：277011 山东枣庄矿业集团中心医院骨科(王 森 王 翔 沙良宽 张 霞) 277000 山东省齐鲁医院骨伤科(侯 勇)

【摘要】  目的 探讨过伸复位结合经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果及注意事项。方法 对25例共43个椎体骨质疏松性骨折患者，在C形臂X线机透视下行过伸复位结合经皮椎弓根球囊扩张并注入骨水泥椎体后凸成形术。对术前、术后1d和术后6个月的椎体高度、Cobb角和疼痛评分进行临床和影像学评估。结果 术后23例胸背部疼痛消失，2例疼痛明显减轻，未出现神经系统阻压及肺栓塞等并发症。术后随访6～12个月（平均9.2个月），所有患者腰背痛症状均无复发，X线片示24例椎体高度未丢失，1例邻近椎体再骨折；椎体高度、Cobb角较术前有显著改善。结论 过伸复位结合PKP具有微创、安全、临床疗效良好的优点，是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折理想方法之一。注意严格掌握适应证、适当扩张球囊及灌注骨水泥等技术要点，可避免严重并发症的发生。

【关键词】  骨质疏松症 椎体压缩骨折 过伸复位 经皮椎体后凸成形术

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)多见于老年人，传统保守疗法需要长期卧床，易发生并发症。新鲜OVCF骨折的理想治疗方法是:能够迅速减轻因骨折引起的疼痛，能够矫正因骨折引起脊椎后凸畸形并能提高患者骨折后的生活质量。对OVCF骨折，目前有保守治疗、经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)、经皮椎体后凸成形术(Percutaneous kyphoplasty PKP)、经前路或后路切开内固定术。PKP以其快速的止痛效果，简短、微创的治疗过程，高度的安全性，广泛被临床医生以及患者所接受。本院自2007年9月以来应用过伸复位结合PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折25例43个椎体，获得满意疗效。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组共25例43个椎体，其中男6例，女19例，年龄56～78岁（平均68.8岁）。压缩骨折椎体：T8 1个，T10 2个，T12 4个，L1 12个，L2 13个，L3 8个，L4 3个；12例2个椎体压缩骨折，3例3个椎体骨折。病程：1～12d，平均7d。25例患者均无脊髓及神经根阻滞的临床症状、体征。双能X线片骨密度仪测定腰椎及股骨颈骨密度，均明确为中、重度骨质疏松症。X线检查显示，椎体压缩骨折呈楔形变或鱼尾样变，均为单纯压缩骨折。MRI检查椎体后壁完整，T1加权像为低信号，T2加权像高信号。25例均无手术禁忌证。

    1.2  手术方法  患者取俯卧位，胸部及髂嵴、大腿处垫高使胸腰段适度背伸。将病床对折摇起成30°～60°（患者能耐受疼痛的情况下，角度尽量大），骨折腰椎位于病床成角部位。作胸、盆两端牵引，视患者体重每端10～20kg。术者用双手叠掌在骨折部位稍加力按压数次，进行复位。然后用0.5％利多卡因作穿刺部位局部浸润麻醉，在C形臂X线机透视引导下，采用Kyph XR成套工具操作，经皮沿骨折腰（胸）椎椎弓根穿刺至椎体前中1/3处，并建立工作通道。然后，扩孔、置入球囊并扩张、骨折复位、全程X线透视监控下灌注骨水泥。操作的同时，需密切观察肢体神经节段感觉、运动变化。待骨水泥完全固态化后患者改平卧位，送回病房。

    1.3  术后处理  待患者局部疼痛症状消失后，当天或次日在床上坐起、腰围保护下离床活动。术后应用抗生素预防感染1～3d。术后3d可出院休养。术后常规应用抗骨质疏松和促进骨折愈合药物，并进行适当腰背肌功能锻炼。

    2  结果

    本组术中发生椎体前缘骨水泥渗漏1例，伤椎上间隙骨水泥渗漏2例，穿刺针道骨水泥渗漏1例，均未出现其它明显不良反应及并发症。23例术后胸背部疼痛立即消失，另2例术后疼痛明显减轻。术后6h后在床上坐起，次日在腰围保护下离床行走。全部病例均于术后3d内离床行走并出院。术后X线片及CT提示椎体内骨水泥填充满意，无椎管内渗漏。椎体前缘、中部、后缘平均高度，术前分别为（1.6±0.9）cm、（1.8±0.7）cm、（2.2±0.4）cm，术后分别为（2.2±0.3）cm、（2.3±0.3）cm、（2.4±0.2）cm，椎体前缘、中部平均高度手术前后差异有统计学意义（P＜0.01）。Cobb′s角由术前（33.6±6.9）°矫正至术后（13.6±6.1）°，差异有统计学意义（P＜0.01）。随访6～12个月(平均9.2个月)，疼痛无复发，X线片未见椎体高度丢失；1例邻近椎体再骨折。

    3  讨论

    3.1  OVCF骨折的治疗选择  以往，对老年骨质疏松所致椎体压缩骨折患者，多予以保守治疗，常遗留严重的胸背部后凸畸形并顽固性疼痛，使许多患者工作及生活质量急剧下降，死亡率上升。过伸体位复位法，是祖国医学治疗脊柱骨骨折的一种历史悠久的方法。其机制，有学者利用猴脊柱骨压缩骨折模型，证实只要前后纵韧带和椎间盘或两者之一完整，过伸复位都可使被压缩椎体基本上达到解剖复位。PKP是近年来出现的治疗OVCF骨折的一种微创手术方法，通过球囊扩张、挤压上下终板使压缩椎体高度恢复、后凸畸形矫正，然后通过向压缩椎体内灌注骨水泥增加骨折椎体支撑力而达到稳定脊柱、缓解疼痛的治疗效果。PKP不仅能降低手术损伤，而且还能改善骨折椎体的承重能力并同时获得良好的止痛效果［1，2］。Lee等［3］在行PKP前利用体位进行复位，发现椎体高度恢复率和后凸畸形矫正率均较好。术中采取过伸手法，使压缩楔形变的椎体恢复一定的高度，改善脊柱后凸畸形是必要的［4］。通过过伸复位手法处置后，降低了PKP复位的难度及球囊破裂的危险，能够缩短手术时间、减少手术并发症。

    3.2  PKP操作  （1）麻醉选择：本组均采用局麻，在椎弓根穿刺、球囊扩张及骨水泥灌注等关键步骤，医生能够得到患者及时、准确的反馈，进而调整穿刺方向和深度，掌握球囊扩张复位的幅度等，最大程度地保证手术的安全性。（2）进针点和进针方向：建立正确的工作通道是扩张、骨折复位和准确灌注骨水泥的基本前提。理想进针点应在正位透视时位于椎弓根的外上缘10点或2点处，侧位透视时位于椎弓根的后上缘。当正位穿刺针头到达椎弓根内壁时，侧位穿刺针头应进入椎体后缘，当正位穿刺针头接近棘突时，侧位穿刺针头应位于椎体前缘后方2～3cm处。如术中透视发现正侧位穿刺针不协调时应及时进行相应调整。（3）球囊应用：术中应注意如何正确使用并防止气囊破裂：不可达到球囊最大容积量，一般来说15mm球囊应≤4ml，20mm球囊应≤6ml。当球囊压力达到300Psi时，切勿继续加压；当球囊压力在某一高点迟迟不能下降时亦停止加压；当球囊接触任何一侧骨皮质时应停止继续扩张，以防造成新的骨折。(4)骨水泥的使用:注入骨水泥是为了骨折椎体能获得有效的支撑力。准确掌握骨水泥的注入时机和控制骨水泥的注入量是防止骨水泥漏的主要手段。使用时应注意：一旦有渗漏现象应停止注入，并询问患者有无不良反应；若感阻力加大，应立即停止注入，并通过透视来分析可能原因；一旦骨水泥达到椎体边缘，应停止注入；若术前怀疑椎体后壁有破裂可能，术中骨水泥注入应在透视动态监测下进行，并且骨水泥浓度应稍浓。在完成椎体内骨水泥灌注后不要急于拨出工作套管，可适当旋转套管，将套管保留在椎弓根内片刻，直至骨水泥完全固态化，这样可有效避免骨水泥沿椎弓根穿刺针道向后方渗漏。

    3.3  并发症预防  随着PKP在临床越来越多的应用，由此引起的相应并发症亦日益增多。在全部临床并发症中，大多数与骨水泥的渗漏有关［5］。有报道PKP术中骨水泥的渗漏率高达30％～70％［6］。绝大多数的骨水泥渗漏不会引起明显的临床症状，但少数情况下会导致灾难性的后果—神经根或脊髓受压［7］。在注入骨水泥时应透视监视，采取积极的预防措施可以有效防止骨水泥渗漏。PKP术后邻近椎体再次骨折的发生也越来越多地受到人们的关注，术后骨折椎体强度过大、应力集中、骨水泥渗漏、后凸畸形没有被满意纠正、术后过早参加体力劳动等综合因素增加了相邻椎体再次发生骨折的危险。适当的腰背肌功能锻炼与合理的用药治疗骨质疏松症十分必要。骨质疏松的治疗：每天钙片的摄人量不少于500mg，并加用活性维生素D3类的药物如罗钙全等。如果患者因骨质疏松疼痛较重可用降钙素类药物，如密盖息等。骨质疏松严重的患者可以在能够自行下地活动后用双膦酸盐类药物，如福善美、固邦等，同时加用激素替代疗法，如易维特等。

    总之，过伸复位结合PKP具有创伤小、安全性高及止痛效果好等优点；严格掌握适应证、准确穿刺、关键步骤中严密透视监视，可有效避免严重并发症的发生。过伸复位结合PKP是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折现今的理想方法。

【参考文献】1 王岩.骨质疏松性椎体压缩骨折的微创治疗.中华创伤骨科杂志，2004，6(9)：995～998.

2 Bouza C，Lopez T，Magro A，et al.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fractures：a systematic review. Eur Spine J，2006，15(7)：1050～1067.

3 Lee ST，Chen JF.Closed reduction vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.J Neurosurg,2004，100(4)：392～396.

4 赵庆安，郭艳幸，孙雁宇，等.疼痛性骨质疏松性脊柱骨折的中西医结合治疗.中医正骨,2004，2(1)：31～32.

5 Hulme PA，Krebs J，Ferguson SJ，et al.Vertebroplasty and kyphoplasty：a systemativ review of 69 clinical studies.Spine，2006，31(17)：1983～2001.

6 Rao RD，Singrakhia MD.Painful osteoporotic vertebral fracture pathogenesis，evaluation，and roles of vertebroplasty and kyphoplasty in its management.J Bone Joint Surg，2003，85：2010～2022.

7 Stricker K，Orler R，Yen K，et al.Severe hypercapnia due to pulmonary embolism of polymethylmethacrylate during vertebroplasty.Anesth Analg，2004，98(4)：1184～1186.