人工股骨头置换与DHS治疗高龄股骨粗隆间骨折

作者:薛晓峰,尹芸生,杜玉勇

    【摘要】  目的 通过比较分析人工股骨头置换术与DHS内固定术治疗高龄股骨粗隆间粉碎骨折的疗效及预后，前瞻性评价加长柄骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间粉碎骨折的效果。方法 1999年6月至2005年6月间我科收治高龄股骨粗隆间骨折120 例患者，男67 例，女53 例，年龄75～94 岁，平均81.4 岁。120 例分别用人工股骨头置换术与DHS内固定术治疗，其中加长柄骨水泥型人工股骨头置换术50 例，DHS内固定术70 例。骨折类型按Evans分型，Ⅲ型58 例，Ⅳ型62 例。结果 110 例患者得到近期随访，平均随访时间1.5年，10 例DHS内固定患者失访。DHS内固定组有6 例手术失败后，均重新用加长柄骨水泥人工股骨头置换术治疗。加长柄骨水泥人工股骨头置换术50 例，术后随访期间患者仅有1 例并发肺部感染，其余疗效满意。术后并发症两组患者比较差异有显著性意义(P＜0.05)。结论 人工股骨头置换术将成为治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折的主要方法。

【关键词】  高龄 骨质疏松 股骨粗隆间骨折 人工股骨头置换术 DHS

　　DHS Internal Fixation and Prosthetic Replacement for Comminuted Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients

　　XUE Xiaofeng，YIN Yunsheng，DU Yuyong，et al

　　(Department of Orthopaedics，2nd Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

    Abstract：Objective  To evaluate curative effects and prognosis of management of comminuted intertrochanteric fractures in the elderly by comparing with the artificial femoral head replacement and DHS internal fixation.Methods  120 consecutive cases of prosthetic replacement and DHS internal fixation for comminuted intertrochanteric fractures in the elderly was conducted from June 1999 to June 2005 in our department.120 cases had average age of 81.4±5.7 years(ranged 75～94 years).67 of 120 cases were male，53 of 120 cases female.70 of 120 cases were done by DHS internal fixation，50 of 120 cases artificial femoral head replacement.The pattern of fractures included Evans Ⅲ type in 58 cases，Ⅳ type in 62 cases.Results  Folowedup period was average 15 months in 110 cases.In the 50 cases of prosthetic replacement，there was 1 case operational complications.Other curative effects were satisfying.The differences in postoperational complications between the two groups were of statistical significance(P＜0.05).Conclusion  Prosthetic replacement for the management of comminuted intertrochanteric fractures in the elderly will be the main method in the future.

    Key words：elderly；osteoporosis；comminuted intertrochanteric fractures；prosthetic replacement；DHS

    股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，随着我国人口的老龄化，股骨粗隆间骨折的发生率亦呈上升趋势。由于老年患者大部分患有骨质疏松症，多数患者还伴有其他多种内科疾病，给治疗带来一定困难。目前，保守治疗高龄粗隆间粉碎骨折被舍弃已成定论，但对于选用内固定(近几年以DHS应用最广)，还是应用人工关节置换术治疗仍存争议。我们从1999年6月至2005年6月间采用前瞻性对比研究DHS内固定术和加长柄骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄粗隆间粉碎骨折120 例，认为人工股骨头置换术可使患者在短时间内下地活动，减少并发症的发生，恢复患肢功能，提高患者生活质量，将来应成为治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折的主要方法。

1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组120 例高龄股骨粗隆间粉碎性骨折病例中，男67 例，女53 例；年龄75～94 岁，平均(81.4±5.7) 岁。103 例生活伤(行走跌倒)，17 例车祸伤。骨折类型按Evans分型，Ⅲ型58 例，Ⅳ型62 例。对120 例患者随机选择DHS内固定术和加长柄人工股骨头骨水泥型置换术。其中70 例行DHS内固定术，患者伤后入院即行伤肢骨牵引，牵引时间为3～5 d。50 例人工股骨头置换术，均为加长柄骨水泥型人工股骨头；在平均1.5年的近期随访中仅有1 例发生肺部感染，尚未发生人工股骨头松动、下沉等其他并发症。术前两组患者均进行必要的心肺功能及全身状况评估及调整。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  术前围手术期内科治疗

　　入院后两组患者均进行全面检查，两组高龄患者绝大部分患有骨质疏松症；大多数患者合并有糖尿病、高血压、心律失常、慢性支气管肺炎、肺气肿等疾病中一种以上的并存病。请相关科室会诊，积极地进行治疗，使其血糖控制在8.0 mmoL以内，血压控制在165 mmHg/90 mmHg以下，控制心律失常并注意纠正水电解质及酸碱平衡，对有心血管疾病的患者术中及术后进行心电监护。并存病对两组患者条件均等，并无影响。

　　1.2.2  手术治疗

　　本组70 例在连续硬膜外神经阻滞下行闭合复位DHS内固定术。取大转子外侧切口，将骨折端复位，于大转子下方约3 cm处放置定位角仪。经定位器紧贴股骨距上方钻入1枚导针，经C型臂透视位置好。选用相应长度、直径的粗螺纹钉沿导针拧入，拔出导针，将选好的套筒钢板套入，加压器加压使钢板与骨皮质紧贴，拧入螺钉固定钢板，拧入尾钉。冲洗切口，放置负压引流管，逐层关闭切口。

    连续硬膜外神经阻滞或全麻下行人工股骨头置换术50 例，患者取侧卧位，作髋关节后外侧切口，保留臀中肌转子顶部的附着点。打开关节囊，于小转子上方约1.0 cm处斜行截骨，尽量保留股骨距，取出股骨头，保留大、小转子等大骨折块，用扩髓器由小到大依次进行扩髓，并将髓腔内容物清除干净。将股骨头假体柄试行与股骨体额状面成12°～15°前倾角插入髓腔，将大转子骨折解剖复位后，以大粗隆顶端为标志，确认股骨头的中心与大粗隆顶端在同一水平线上。将骨水泥置入髓腔内，按试行确定的长度和角度将人工股骨头假体插入髓腔，将大粗隆复位，并将其固定在假体上，将小粗隆也复位。也可用骨水泥代替股骨颈周围缺失的小骨块加固假体，若股骨距缺失，可用骨水泥进行股骨距重建。骨水泥干固后，将股骨头复位，冲洗切口，逐层缝合软组织(见图1～2)。两种治疗方法的比较见表1。表1  人工股骨头置换术与DHS内固定术治疗方法比较（略）

　　1.2.3  术后处理

　　两种手术方法术后患肢均无需外固定及其他制动，静脉应用抗生素预防感染、脱水及调节水电解质平衡。切口均一期愈合。人工股骨头置换术后第2天可坐起，酌情进行功能锻炼，可早期(一般为术后第5天)下地负重活动。DHS内固定术后穿防旋的“丁”字鞋保持患肢于中立位，2周后可在床上进行坐卧锻炼，6～8周开始扶拐下地逐渐负重行走。

　　2  结 果

    120 例患者中，110 例进行了术后近期随访，平均为1.5年，10 例失访患者均为DHS组。随访的60 例DHS内固定患者，2 例术后肺部感染，1 例泌尿系感染，内固定失败病例6 例，其中1 例出现侧板断裂，1 例螺钉退出，1 例螺钉2次从股骨头外上切割(见图3～5)，1 例术后骨折不愈合，2 例髋内翻，这6 例患者均重新用人工股骨头置换术治疗。50 例人工股骨头置换术治疗患者中，2 例术中发生肺栓塞，后抢救成功，术后1 例并发肺部感染。50 例患者术后疗效满意，髋关节可屈曲80°～110°，均恢复到受伤前髋关节功能，可生活自理。但由于本次随访时间较短，人工股骨头置换术尚未发生假体松动、下沉等并发症，需远期密切随访。图3  患者男，76岁，左股骨粗隆间骨折(Ⅲ型)术前X线片

　3  讨 论

　　3.1  股骨粗隆间骨折

　　股骨粗隆间骨折是一种骨科常见疾病，多见于老年人，常因跌倒致伤。瑞典一学者提出，年龄和衰老是骨质疏松性髋部骨折十分重要的危险因素，其重要性甚至高于骨密度［1］。因老年人常有明显的骨质疏松症，而且常伴有心血管疾病、糖尿病、慢性支气管炎等老年性疾病，给治疗带来一定困难。虽然保守治疗能治愈股骨粗隆间骨折，但因其并发症较多而被舍弃。现在越来越多地选择手术治疗，只要术前正确评估，纠正原有疾病，能耐受手术，应积极行手术治疗，这对于促进患者骨折愈合及提高患者的生活质量都有积极意义。

　　3.2  围手术期处理

　　老年患者多伴有高血糖、高血压、慢性支气管炎、多器官功能衰退等并存疾病，对手术耐受性较差，术中及术后易并发心脏骤停、下肢深静脉血栓形成、脂肪栓塞、多器官功能衰竭等严重并发症。因此术前对患者的全身情况进行全面系统的评估、检查、治疗十分重要。对并存病的治疗，应请相关科室会诊，迅速、有效地控制并存疾病，达到理想的全身状况。

　　3.3  目前手术治疗老年股骨粗隆间骨折的方法

　　如角钢板内固定、髁钢板内固定、交锁钉内固定、DHS内固定、Richard钉板系统固定等［2］。具体应选用哪种内固定不仅取决于股骨粗隆间骨折的类型，而且还应考虑患者的全身情况。目前应用较多的是DHS内固定术，在低龄老年人中取得不错的疗效。但对于高龄老年股骨粗隆间粉碎骨折的患者，由于患者本身骨质疏松严重，股骨上端骨质不是很坚硬，使螺钉对骨组织的咬合力减弱，再加上DHS结构上无抗旋转作用，所以往往不能达到坚强内固定，使患者术后易并发螺钉退出或钉尖切割股骨头、骨折不愈合、髋内翻畸形(可达16％～21％［3］)而致手术失败。本组有1 例患者2次DHS内固定均因骨质疏松严重致螺钉从股骨头外上割出，1 例DHS术后37 d螺钉退出。另一方面，DHS内固定术术前需要进行牵引(平均3～5 d)，术后患者不能早期下地负重，卧床时间较长，而致坠积性肺炎、褥疮、泌尿系统感染等并发症，发生率和死亡率较高，费用也相对增加。对于高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的患者，DHS内固定常不能取得满意的疗效，所以近年来有文献报道应用人工股骨头置换术来治疗此类骨折［4～7］，而且取得不错的疗效。梅汉尧等［8］通过比较高龄股骨转子间骨折的人工股骨头置换术与高龄股骨颈骨折行人工股骨头置换术的临床效果，发现两者临床效果相同。

　　3.4  加长柄骨水泥型人工股骨头置换术治疗该类骨折的优点

　　a)术前不需牵引，术前卧床时间较短，减轻了患者的痛苦；b)固定牢固。根据生物力学原理，人体负重时，髋部所承受的压力为体重的3～5倍，加长柄骨水泥型人工股骨头置换术可承受人体负重时的轴向载荷，股骨转子间粉碎性骨折加长柄骨水泥型人工股骨头置换后经检测各指标符合生物力学要求［9］，可增加髋关节的力学强度；骨水泥型也避免了骨折局部的过度塌陷并可允许患者较早负重。选用单极头还是双极头，对术后疗效影响不大［10］。c)减少并发症，提高患者的生活质量。Haentjens等［5］报道了37 例高龄(平均年龄82 岁)股骨转子间骨折患者，采用初次双极人工股骨头置换术，与同期42 例内固定治疗的患者比较后，认为前者术后可以早期下地负重活动，关节功能可较早恢复到伤前水平，肺部感染、肺不张、褥疮等并发症较内固定组明显减少。Chan等［4］报道了55 例高龄(平均年龄84.5 岁)股骨转子间骨折患者，初期采用了标准骨水泥型人工股骨头置换术，术后患者即可下地负重，疗效满意，并发症与死亡率与内固定手术方法无差异，认为人工股骨头置换术可应用于高龄股骨粗隆间粉碎性骨折。但由于股骨粗隆间骨折的部位较股骨颈骨折部位低，股骨近端骨结构破坏严重，应用普通人工股骨头假体治疗股骨粗隆间骨折影响假体的稳定性。本组50 例高龄(平均年龄82 岁)股骨转子间骨折患者应用加长柄骨水泥型人工股骨头置换术治疗，患者术后第2天即可坐起，酌情进行功能锻炼，术后两三天引流管拔除后即可下床，以助行器或拐杖练习行走，并开始床边康复运动，术后1个月可逐步弃拐行走。解决了一般内固定固定不牢固的弊端，也避免了因长期卧床或反复手术造成的坠积性肺炎、褥疮、髋内翻畸形、骨折不愈合等并发症的发生。在近期随访期间(平均1.5年)仅有1 例出现肺部感染，没有出现假体松动、下沉、脱位、周围骨折等并发症，而且关节功能基本恢复到伤前水平。

由此可见，人工股骨头置换术治疗高龄老年股骨粗隆间粉碎性骨折，较DHS内固定有一定的优越性。但我们应严格掌握此类手术的适应证：a)高龄，年龄大于75 岁；b)不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折；c)伴有严重骨质疏松，内固定达不到固定效果。

【参考文献】  　　［1］Kanis JA，Johneu O，Oden A，et al.Ten year probabilities of osteopoarotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds［J］.Osteoporos Int，2001，12(2)：989995.

　　［2］戴力扬，袁文，刘岩，等.角钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折［J］.中国矫形外科杂志，1996，3(4)：245246.

　　［3］朱通伯，戴鮨戎.骨科手术学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1999：331332.

　　［4］Chan KC，Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures［J］.Clin Orthop，2000，371(2)：206215.

　　［5］Haentjens P，Casteleyn PP，Opdecam P.Primary bipolar arthroplasty or total arthroplasly for the treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients［J］.Acta Orthop Belg，1994，60(Supp l)：124128.

　　［6］Green S，Moore T，Proano F.Bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly［J］.Clin Orthop，1987，224(10)：169177.

　　［7］毛宾尧，陆勇，胡裕桐，等.人工股骨头置换治疗高龄转子间骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(9)：10531055.

　　［8］梅汉尧，索鹏，周永顶，等.人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(8)：725729.

　　［9］刘明轩，曹成福，张启宽，等.长柄人工髋关节治疗高龄股骨转子间骨折的实验及临床研究［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(7)：444446.

　　［10］纪方，朴润秀，蔡郑东，等.人工假体置换治疗高龄老年人不稳定股骨粗隆间骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17(3)：184185.