微创稳定系统治疗胫骨近端骨折临床分析
发表时间：2010-01-13 浏览次数：568次
作者：刘凯 作者单位：徐州医学院附属医院创伤外科，江苏徐州221002
【摘要】 目的 观察微创稳定系统（LISS）治疗胫骨近端骨折临床疗效，总结治疗体会。方法 采用微创经皮钢板固定(MIPPO)技术，应用LISS内固定治疗胫骨近端骨折8例。结果 本组术后均获随访4～20个月，平均9.8个月。所有病例均未发生深部感染，1例发生切口延迟愈合。X线愈合时间13～22周，平均16.8周。完全负重时间15～24周，平均18.8周。膝关节活动度：屈80°～140°，平均109°；伸0°～10°，平均3.8°。结论 LISS对胫骨近端关节内或关节外骨折均能稳定地固定，该方法具有创伤小、操作简便、固定可靠、并发症少的特点。
【关键词】 骨折 胫骨近端 骨折固定术 微创稳定系统
胫骨近端高能量损伤通常引起干骺端及关节内的粉碎性骨折，多伴有开放性伤口、骨筋膜室综合征和严重的软组织损伤，治疗比较复杂，涉及到关节内的粉碎性骨折，不适合使用髓内固定系统。传统的外侧钢板内固定鲜能对抗内翻畸形，需加用内侧钢板［1-2］或外固定［3-4］以增加稳定性，但是容易出现深部感染、骨折不愈合、软组织问题、钉道感染、膝关节活动度下降等并发症。微创稳定系统（less invasive stabilization system，LISS)是近年来出现的一种治疗膝关节周围骨折的新技术，2005年12月—2007年4月我科应用LISS治疗胫骨近端骨折8例，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者8例，男6例，女2例，年龄24～59岁，平均38.9岁。受伤到手术时间3 h～15天，平均7.3天。闭合性骨折5例，开放性骨折3例。骨折按照AO/OTA分类：41-A2型骨折1例， 41-A3型骨折2例，41-C2型骨折3例，41-C3型骨折2例。
1.2 治疗方法 连续硬膜外或全身麻醉，患者取仰卧位，患肢大腿上部缚气囊止血带。取胫骨近端外上方切口，对累及关节面的骨折，先显露关节面，手法复位骨折，使关节面平齐，使用克氏针或拉力螺钉固定骨折片；对关节外骨折，不需显露关节面，重点在于恢复胫骨的对线。尽可能少地剥离软组织，借助导向手柄将LISS钢板于胫前肌和胫骨骨膜间插入，C型臂X线透视下证实骨折处对线良好、钢板位置满意后，拧入自攻螺钉。伤口置负压引流，常规使用抗生素，术后2天拔除引流后开始康复训练。
2 结 果
术后获4～20个月随访，平均9.8个月。所有病例均未出现深部感染，其中1例因合并股骨远端骨折，术后出现低蛋白血症，切口延迟愈合。本组X线愈合时间13～22周，平均16.8周；术后膝关节完全负重时间15～24周，平均18.8周；膝关节活动度：屈80°～140°，平均109°；伸0°～10°，平均3.8°。
3 讨 论
胫骨近端骨折多为高能量损伤所致，包括关节内和关节外骨折。以往的治疗强调解剖复位和坚强的内固定，虽然允许早期功能锻炼，但也带来了深部感染、骨折不愈合、软组织问题等并发症，严重影响了手术的效果。随着骨折治疗观念的发展，目前已从强调坚强内固定（AO原则）转变为生物学固定（BO原则），提倡保护骨折端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物学环境。
LISS正是基于此理念而产生，它具有以下特点：①LISS专门配合微创经皮钢板固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术设计，带导向器的手柄可以经皮插入钢板及固定螺钉, 无需剥离骨膜，螺钉和钢板组成一个内固定支架，避免了对骨膜血供的破坏，保护了骨折愈合的生物学环境，明显减少了手术创伤；②近关节侧有多枚固定角度的带锁螺钉固定, 可防止成角及增加螺钉固定的稳定性, 适合于干骺端和关节端骨折的固定，尤其可增加对疏松性骨质固定的稳定性；③LISS钢板的外形与胫骨近端外侧解剖形状相适应，不需预弯和塑形，使用方便。
LISS钢板最适合应用于胫骨近端干骺部严重粉碎性骨折［5］。采用间接复位、桥接固定技术，不需暴露关节面及骨折端，在牵引下维持胫骨对线，不用切开骨折处软组织及骨膜，最大限度地保存了骨折端的血供，减少了骨折不愈合的发生概率。LISS钢板的固定是通过螺钉与钢板的锁定而非钢板与骨面的摩擦产生固定效果，固定的稳定性靠自锁螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，因此固定可靠，不易出现二期复位丢失。而传统的单钢板固定此类骨折不可靠，容易出现内翻畸形。双钢板固定虽可避免出现内翻畸形，但额外增加的切口及广泛的剥离软组织明显地增加了深部感染及骨折不愈合的概率。
胫骨近端关节内骨折也是应用LISS钢板的指征。LISS-PT钢板近端的2枚螺钉可远离关节面2～17 mm，这种设计可对胫骨近端内侧骨折块的内翻或下沉起到支撑作用，但是对于软骨下骨则不能起到足够的支撑，需用附加的拉力螺钉或空心钉内固定，应用时应注意避开LISS钢板近端的螺钉，以免造成进钉困难。
LISS钢板的螺钉为锁定设计，因此LISS系统无复位及骨折端加压作用，在置入钢板前应先将骨折端复位。涉及关节面的骨折可在直视下复位，应用拉力螺钉固定。对于干骺端骨折，可用手法牵引复位或应用牵引床维持复位。对软组织损伤较重的患者，有报道用外固定支架临时复位并固定，待软组织恢复后再行LISS钢板固定。我们认为此种方法可行，但所需费用较高，LISS价格已经不菲，再加上外固定支架的费用许多患者承受不了。对此类患者我们多行跟骨牵引，有条件者可应用外固定支架。
出于条件的限制，本研究存在样本数少、随访时间短等问题，尽管短期随访未发现复位丢失、深部感染、内翻畸型、骨折延迟愈合或不愈合等并发症，但长期的疗效尚需进一步地评估。
本组结果显示，LISS对胫骨近端关节内或关节外骨折均可起到稳定的固定，具有创伤小、操作简便、固定可靠、并发症少的特点，是一种有效的治疗胫骨近端骨折的内固定方法。
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