髋关节置换术后股骨假体周围骨折的分型
发表时间：2009-06-26 浏览次数：774次
作者:黄海,卫小春 作者单位：山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001 股骨假体周围骨折系髋关节置换术后严重的并发症之一，据文献报道骨水泥型股骨假体周围骨折发生率为0.1％～3.2％，非骨水泥型发生率为4.1％～27.8％，翻修术后发生率为4％～20％［1］。近年来，随着髋关节置换术的增加及患者年龄的增高，股骨假体周围骨折的发生率也在不断增高。对此类骨折进行合理的分型，将有助于治疗方法的选择与疗效的预测。既往文献报道的分型方法多达十余种，常用的为：Vancouver分型、Johansson分型和AAOS分型，其中Vancouver分型是国内外文献中使用最多的分型方法。为了便于临床工作者参考和选择合适的分型方法，本文将主要分型方法及各自优缺点总结如下。
1 Vancouver分型 首先由Duncan等［2］于1995年提出，A型：转子间骨折；B型：假体柄周围骨折；C型：骨折线在假体柄以远的骨折。Brady等［3］于2000年综合骨折的部位、假体的稳定性和股骨的情况将A、B型又分为亚型，A型分为大转子骨折(AG型)和小转子骨折(AL型)；B型又分为三个亚型，B1型：假体固定牢固；B2型：股骨质量尚可，假体出现松动；B3型：股骨有严重的骨丢失如骨溶解或粉碎，并发假体松动。Vancouver分型不仅参考了骨折的部位，还参考了原假体的稳定性和患者股骨的质量，对术中和术后治疗方案的选择及制定都有全面的指导作用，是目前应用最广且易于接受的分型方法。
2 Johansson分型 由Johansson等［4］提出的分型方法(见图1)，Ⅰ型：骨折线邻近假体末端，假体柄仍留在髓腔内；Ⅱ型：骨折线从股骨干近端部分延伸至假体远端以外，假体柄从远端髓腔脱出；Ⅲ型：骨折线完全位于假体末端以远。Johansson分型较简明，且详细描述了假体与骨折的位置关系，在一定程度上说明了假体的稳定性对临床治疗方案的选择有一定指导意义，是常用的分型方法之一，但未考虑到骨干的质量等因素。
3 AAOS分型 AAOS推荐的分型方法［5］(见图2)，Ⅰ型：骨折位于粗隆间线的近端；Ⅱ型：骨折垂直劈裂，但不超过小粗隆下缘；Ⅲ型：骨折延伸至小粗隆下缘以下，但不超过假体柄的中下1/3交界处；Ⅳ型：骨折位于假体柄末端处，Ⅳa螺旋型，Ⅳb横断型；Ⅴ型：严重粉碎的Ⅲ型或Ⅳ型骨折，涉及假体柄远端以下；Ⅵ型，骨折位于假体以远。AAOS分型对骨折部位的分型比较全面，是较常用的分型方法之一，但未明确假体与骨折的稳定性及骨干的质量。
图1 Johansson分型（略）
图2 AAOS分型（略）
4 Mark分型 Mark等［6］于1999年针对治疗方案的选择将股骨假体周围骨折进行的分型，Ⅰ型：稳定性骨折且假体固定可靠；Ⅱ型：骨折不稳定但假体固定仍可靠；Ⅲ型：骨折及假体均不稳定，但股骨骨量正常；Ⅳ型：骨折及假体均不稳定，同时伴有股骨骨质缺损及骨量下降。Mark分型涉及到了假体与骨折的稳定性及骨干的质量，对治疗方案的选择有较好的指导作用，同时有助于预测术后疗效。
5 CookeNewman分型 CookeNewman分型［7］为改良的Bethea分型，Ⅰ型：假体周围爆裂性骨折，假体及骨折均不稳定；Ⅱ型：假体周围斜形骨折，骨折稳定，但假体不稳定；Ⅲ型：假体尖端骨折，骨折不稳定，但假体稳定；Ⅳ型：骨折完全在假体的远侧，骨折不稳定，但假体稳定。CookeNewman分型涉及到了影响治疗最重要的因素即股骨假体的稳定性，对治疗方案的选择有较好的指导作用。
6 Whittaker分型 Whittaker等［8］于1974 年将股骨假体周围骨折分为三型，Ⅰ型：发生于转子间的骨折；Ⅱ型：围绕假体周围的斜形或螺旋型骨折；Ⅲ型：复杂严重的骨折，伴有远端骨折块的分离。Whittaker分型为文献最早报道的股骨假体周围骨折的分型方法，单纯根据骨折的部位进行分型，简单明了。
7 其他分型 包括Schwartz分型［9］、Bethea分型［10］、Jensen分型［11］、Kavanag分型［12］、TowersBeals分型［13］及MontMaar分型［14］，均按照骨折的解剖部位进行分型，对临床治疗缺乏全面的指导作用，目前应用较少(见表1)。
表1 髋关节置换术后股骨假体周围骨折其他分型（略）
此外，国内也有部分学者提出了自己的分型方法，但这些方法未得到推广，仅见于个人报道。林向进等［15］根据假体固定是否牢固、骨块的好坏(指骨小梁稀疏程度和骨皮质的厚度) 提出的分型方法，A型为转子间骨折，A1型：假体柄固定牢固，骨块好；A2型：假体柄松动，骨块差；B型为假体柄尖端周围骨折，B1型：假体柄固定牢固，骨块好；B2型：假体柄松动，骨块差；C型为假体柄远端骨折。该分型方法不仅明确了骨折的部位，还考虑了假体柄有无松动和骨质的优劣，简单明了，有利于正确选取治疗方法。刘玉杰等［16］提出稳定型和不稳定型两种分型，a)稳定型：不作处理不影响假体的稳定性，多见于股骨近端小粗隆以上无移位的劈裂骨折；b)不稳定型：不作进一步处理影响假体稳定性的骨折，如假体周围及柄端的粉碎性骨折、螺旋型骨折、假体穿出髓腔外的骨折。该分型方法简单且对治疗有一定的指导作用。 股骨假体周围骨折的类型多样，分型也较复杂，分型的目的是为了准确评估病情、正确选择治疗方案及避免可能的并发症。因此，在选择分型时应综合考虑骨折的部位、假体与骨折的稳定性及骨干的质量等因素。Vancouver分型符合这样的标准，是目前最理想的分型方法，可供临床工作者参考与使用。
