Gamma钉与DHS治疗老年人股骨粗隆间骨折疗效分析

作者：郑宏伟 滕涛 陈阳 赵仲伟    作者单位：100062 北京市普仁医院骨外科

【摘要】  目的 比较老年人股骨粗隆间骨折Gamma 钉与DHS治疗疗效。方法 108例老年(65岁以上)股骨粗隆间骨折患者进行手术治疗，其中男38例，女70例;年龄65～90岁，平均年龄78岁。分别行Gamma 钉(Gamma钉组)52例，DHS内固定(DHS组)56例。从平均手术时间，平均出血量，平均术后引流量及骨折愈合时间等方面比较结果。结果 108例患者经围手术期处理后均顺利进行手术治疗。Gamma 钉治疗具有手术时间短，术中出血少，术后引流量少，骨折愈合时间短等优点。结论 高龄股骨粗隆间骨折经常合并各种内科疾病，身体条件差，对手术耐受较差。Gamma钉治疗具有手术时间短，固定牢固，术中损伤小出血少，骨折愈合率高等特点，临床疗效优于DHS。

【关键词】  Gamma钉;DHS;老年人; 股骨粗隆间骨折

随着我国人口老龄化，老年骨质疏松疾病日益严重，老年股骨粗隆间骨折发生率呈逐年上升趋势。而且发病年龄也在上升，老年患者多患有一种或多种内科疾患，保守治疗病死率高，目前多主张早期手术治疗[1]。我院对2003年1月至2007年4月住院的高龄股骨粗隆间骨折患者108例分别进行Gamma钉与DHS内固定治疗，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组108例，男38例，女70例;年龄65～90岁，平均年龄76岁。致伤原因：跌倒伤92例，车祸伤16例。按Evans法分类[2]：Ⅰ型12例，Ⅱ型15例，Ⅲ型51例，Ⅳ型30例(均为闭合性骨折)。具有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、脑血管病等内科合并症2种以上者90例，占病例总数83.3%。按随机配对分组法行Gamma钉(Gamma组)52例，行DHS内固定(DHS组)56例。

　　1.2 围手术期处理 本组均为高龄患者，内科合并症较多，患者一般情况差，手术风险高。故入院后均行胫骨结节牵引以缓解疼痛，同时完善各项检查，正确评估患者情况，对于合并症积极请相关科室会诊，协助调节血压，控制血糖，稳定心肺功能，纠正电解质紊乱，全身情况较差者行支持疗法。将患者一般情况调至最佳。术中应用抗生素至术后5 d，术后1 d半卧位行下肢肌群收缩锻炼，并应用抗凝药，防止静脉血栓形成，且行雾化吸入防止肺部感染等。

　　1.3 手术方法 2组患者均采用硬膜外麻醉或全身麻醉(全麻)。于骨科牵引床上行闭合复位，C型臂透视正侧位骨折对位对线满意后行手术治疗。Gamma 钉内固定术：于大粗隆顶点上4 cm处向近端行4 cm切口，显露大粗隆顶点，于顶点前内1/3处空心锥开孔，置入导针，扩髓后置入髓内钉主钉，侧方导向器引导下，向股骨颈内打入拉力螺钉，其位置于侧位察看位于股骨头颈中线上，于正位察看位于股骨颈下1/3，最后置入远端锁钉，放置引流管。DHS内固定术：于股骨大粗隆顶点上2 cm至粗隆下10 cm侧方直切口，暴露大粗隆顶点及其下方的股骨外侧骨面，于大粗隆顶点下方2～2.5 cm处，用135°股骨颈干角定位器，选外侧皮质前后位中点，保持前倾角钻入导针，使导针正位像沿股骨颈长轴平行于股骨矩，侧位于股骨颈长轴正中，髋螺钉长度为距髋臼像1～1.5 cm长。经扩孔和攻丝后置入髋螺钉，放置侧方钢板，长短适度皮质骨螺钉固定于骨干，放置引流管。

　　1.4 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　所有病例均获随访，时间3～46个月，住院期间无死亡病例。随访期间12例患者死于内科疾病，Gamma 钉组5例，DHS组7例。临床疗效按黄公怡[3]标准评定，Gamma 钉组手术时间，平均失血量，平均术后引流量，平均愈合时间及疗效优良等均优于DHS组(P<0.05或<0.01)。术后并发症Gamma钉组2例，分别为髋内翻1例，钉头穿出股骨头关节面1例。DHS组6例，分别为髋内翻4例，钉头穿出股骨颈2例。见表1。表1 2组疗效比较注：与DHS组比较，*P<0.05，#P<0.01

　　3 讨论

　　股骨粗隆间骨折好发于老年人，因其骨质疏松且常合并其他内科疾病(高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等)，故治疗比较困难。以往多采用保守治疗，卧床时间长，极易发生肺部感染，泌尿系感染，褥疮等危及生命的并发症，且愈后易形成髋内翻、肢体短缩等后遗症[4]。故目前临床上，只要患者条件允许多采取手术治疗，其目的是尽早稳定骨折，可使患者早期功能锻炼，早期下地活动，减少卧床的并发症，降低病死率。

　　此类患者多为老年患者，且既往内科合并症较多，首先术前应进行全身系统的检查，对于患者的全身情况及耐受手术、愈后情况、风险等进行综合评估。并针对其合并症进行积极治疗。患者在完善术前准备后应尽早手术。术前时间越短，病死率越低[5]。术后抗感染，防止肺部感染，血栓形成等都应进行预防性治疗，同时予支持疗法，以保证疗效，提高患者生存质量，同时高龄患者手术耐受性差，手术时间也应尽量缩短。

　　DHS为髓外固定方法，其力学特点可使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生嵌压，可使骨折端产生动力加压，促进骨折愈合。故稳定型股骨粗隆间骨折可行DHS内固定术。DHS属张力侧固定，其抗旋转能力较差，故对于不稳定的股骨粗隆间骨折，由于其骨折的应力传导中断导致过多的压力和张力集中于钉棒结合部位，易造成股骨头的切割或钢板的折断等并发症[6]。朱二山等[7]报道1组病例采用DHS治疗，术后发生钉头穿出、钢板断裂、髋内翻等。本组患者发生2例钉头穿出，4例髋内翻也证实此观点。胡佩良等[8]认为EvansⅢb型与Ⅳ型骨折是DHS的禁忌证。DHS内固定与Gamma 钉相比，切口大，创伤大，出血多，负重晚，由于术中粗隆周围软组织剥离较多，血供破坏，使得骨折愈合时间延长。

　　Gamas 钉属髓内固定系统，其轴向固定接近于股骨负重力线，能有效均匀的传递负荷，提高骨折内固定的整体稳定性。Sadowski等[9]在研究中发现髓内固定系统比钉板系统更加稳定，手术及住院时间缩短32%，失血量减少24%，尤其对于不稳定型转子间骨折髓内固定系统更具优势，对骨折端不进行过多剥离，在功能复位的基础上置入内固定，从而减少了手术带来的创伤、失血、感染等。本组研究中，从手术时间，平均失血量，平均术后引流量，平均愈合时间及疗效优良等方面比较，Gamma钉均优于DHS(P<0.05或<0.01)。

　　因此，对于治疗老年股骨粗隆间骨折Gamma钉内固定优于DHS内固定。

【参考文献】  　 1 Jain R, Basinski A, Kreder HJ.Nonoperative treatment of hip fractures.Lnt Orthop,2003,27:1117.

　　2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学.第3版.北京：人民军医出版社，2008.709710.

　　3 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4：349351.

　　4 梅天兵.DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折52例.河北医药，2008，30：794.

　　5 Stromsoe K.Fracture fixation in osteoporosis.Injury,2004,35:107.

　　6 董纪元，李国宏,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志，2000，20：467.

　　7 朱二山，孙俊英，王勇，等.PFNA与DHS治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折疗效观察.中国骨与关节损伤杂志,2009,24:150.

　　8 胡佩良，王建，房效功.老年股骨转子间骨折治疗体会.中国骨与关节损伤杂志，2007，22：775.

　　9 Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M, et al.Treatment of reverse oblique and transeverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or 95°screw-plate.J Bone Joint Surg(Br),2002,84:372381.