单侧外固定支架结合螺钉内固定治疗严重胫腓骨骨折
发表时间：2009-12-24 浏览次数：579次
作者：梁子才，陈灼 作者单位：（广东省深圳市龙岗区平湖人民医院骨科，广东 龙岗 518111）
【摘要】 目的 介绍应用单侧外固定支架结合螺钉内固定治疗严重胫腓骨骨折的临床效果。方法 对36例严重胫骨骨折患者行急诊清创术，胫骨骨折部行简单螺钉内固定，骨折远近端垂直胫骨内侧或外侧骨面分别拧入２枚螺丝钉，单侧多功能外固定支架固定，视伤口情况分别行一期或二期皮瓣移植、植皮手术消灭创面。结果 31例获随访，5例失访，随访时间6～14个月，平均7.8个月。骨折位置功能均良好，骨折愈合１４～２３周，２例骨不连。伤口甲级愈合２1例；乙级１5例。结论 单侧外固定支架结合简单螺钉内固定治疗严重胫腓骨骨折能达到有效固定，既有利于骨折愈合，也有利于软组织修复、减少伤口及深部感染率，有利于功能恢复，是治疗严重胫腓骨骨折的有效方法。
【关键词】 胫骨骨折；腓骨；骨折，开放性；外固定器；螺钉；骨折固定术
严重的胫腓骨骨折（特别是开放性的）多属高能量损伤，其创伤严重，伤情复杂，是骨创伤治疗中的棘手问题，如早期处理不当，极易发生皮肤软组织坏死感染、骨及内固定外露等并发症，使治疗复杂化。我科多年来采用单侧外固定支架结合螺钉内固定治疗严重胫腓骨骨折，取得了满意的效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例中，男27例，女9例，年龄16～42岁。受伤原因：交通伤24例，重物砸伤12例，坠落伤2例。 骨折类型按AO分类法［1］：C1型(螺旋型骨折)8例，C2型(多段型)12例，C3型(不规则复杂骨折)16例。合并有其他肢体或脏器损伤的15例。受伤至急诊手术时间一般为2.5～9h，平均6.5h，个别合并有其他脏器损伤的可适当延长手术时间。
1.2 治疗方法 首先处理危及生命的其他脏器损伤，如纠正休克，修补或切除破裂的肝、脾，清除颅内血肿。待病情稳定后行急诊手术，开放性骨折的创面先行清创术，彻底清除已失活和严重污染的组织，然后在C臂X线机透视下闭合整复骨折矫正短缩、正侧移位尽量达到解剖复位，对严重移位不易复位的部分，行切开小切口直视下复位，显露骨折断端，不剥离或少剥离骨膜，保护骨块血供，用螺丝钉固定骨折断端。在骨折近远两端（距骨折线约3～4cm）选择进针点，钻孔及拧入螺钉时必须用配套的软组织保护套筒，防止血管神经损伤。安装外固定支架，调整复位，保持骨折端的位置，满意后上紧固定。对同侧或其他肢体骨折者同时应用外固定支架治疗。对皮肤缺损及骨外露的肢体行游离植皮或行皮瓣移植闭合创面。软组织损伤严重的经清创后可二期处理创面。术后患肢抬高，减少肢体肿胀，必要时使用脱水剂及人体白蛋白等药物，常规使用抗生素预防感染。术后1周即可行膝、踝关节功能锻炼，两周可下床不负重活动。术后8～12周后，有少量骨痂生长后松开外固定支架侧架，放松延长锁钮，使之成为动力化固定并可早期下地负重行走，能减少应力遮挡，以利于骨折愈合。
2 结果 本组31例获随访，随访时间6～14个月，平均7.8个月，其中3例出现钉道感染，经换药及抗生素治疗愈合，4例发生皮肤坏死骨外露，行皮瓣转移后治愈。术后下肢等长。X线片显示19例功能复位，12例解剖复位。骨性愈合29例，骨折不愈合2例，骨折愈合时间5～12个月。所有病例无血管神经损伤。膝、踝关节功能均恢复正常。
3 讨论 近年来随着交通业的发展，道路交通事故越来越多。其中胫腓骨骨折占有相当比例。由于小腿前方软组织较少，很容易发生开放性损伤。在车祸、坠落、重物砸伤等病因中，多为强大暴力引起的损伤。胫腓骨的粉碎性、开放性骨折很常见。此类骨折在处理上有一定的难度。严重的粉碎性胫骨干骨折应用钢板螺丝钉内固定容易并发术后感染，手术创伤大，需较为广泛的骨膜剥离，严重破坏软组织及骨质血供，同时该术式固定困难，甚至无法进行。交锁髓内钉内固定一方面操作有一定难度，另一方面对胫骨的髓内血液循环破坏也较大。所以交锁髓内钉、钢板等牢固内固定的方法在严重粉碎性骨折的病例中使用受到限制，在开放性骨折的治疗中使用髓内钉和钢板在发生感染时处理很尴尬。根据最小创伤原则，以有限切开、有限剥离、有限螺钉内固定力争达到解剖复位，再以外固定支架提供有效的固定，完全符合骨科的治疗原则。外固定支架技术是骨科近十余年来发展较快的一项技术。使用外固定支架的最佳适应证就是严重胫腓骨开放性、粉碎性骨折。单侧外固定支架结合螺钉内固定，我科在治疗36例严重胫腓骨骨折中体会到具有以下的优越性：①它既有效固定骨折部位，解放邻近关节，以便早期开始功能锻炼及行走训练，又有外固定的优点，即创伤小，不增加感染机会；②对粉碎性骨折的病例，切开小切口对骨折碎片进行复位，尽量不破坏骨膜的情况下，在骨折端拧入1～2枚螺钉，增加骨折端的紧密接触，使骨折断端有一个良好的生理环境和力学环境，可加速骨折愈合［2］；③螺钉内固定的最大优点就是以最小创伤获得最大限度的复位与内固定，最大的缺点就是固定不牢，切开复位螺钉内固定与外固定支架合用可互相取长补短，提高骨折端的稳定性，创造了骨折端的稳定界面；④为骨折愈合提供了一个理想的生物学和生物力学环境，可根据治疗的需要，通过支架调节装置，对骨折断端间施加挤压力、牵引力和中和力，因固定后尚可进行必要的再调整，力线调节方便，矫正力线偏差，有利于骨折的恢复；⑤具有远离躯体的架空特点，有利于对软组织损伤的修复和观察，有术后换药及管理方便的优点，可以使创面早期修复；⑥不需象钢板固定那样剥离骨膜，加重软组织损伤，破坏骨折端的血液供应，影响骨折愈合，其技术操作简单，对组织破坏少，简化了严重胫腓骨骨折的处理方法［3］；⑦对部分可用可吸收螺钉的病例可避免再次手术取出固定，减少二次手术的痛苦，节省了治疗费用。 值得注意的是本组有3例出现钉道感染，是外固定支架的常见并发症，我们采用局部用药或使用抗生素均能控制感染。另外，在进行扶拐部分负重行走的功能锻炼期间必须注意骨折端移位及支架变形问题。
【参考文献】 ［1］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001.447-470.
［2］ 官众.有限内固定治疗胫腓骨中下1/3骨折［J］.中华骨科杂志，2002，22(12)：604.
［3］ 刘明忱，路磊，王星铎.有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨复杂多段粉碎性骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：215-216.
