骨盆骨折的临床诊治进展

作者:张云峰 作者单位：650011 云南昆明，昆明市第一人民医院骨科            【关键词】  骨盆骨折

    骨盆骨折是仅次于四肢和脊柱骨折的严重损伤，失血性休克的发生率比后者高40%，并发症多见，死亡率为10.2%，是非骨盆骨折的1.4倍［1］。既往对骨盆骨折多采取保守治疗，但畸形愈合、创伤性关节炎等并发症的发病率高达50%～60%［2］。近年来主张对不稳定性骨盆骨折，采取积极的手术治疗，明显降低了死亡率和致残率。

    1  骨盆骨折的分类

    骨盆骨折分类方法很多，临床上常用的方法有两种。一是根据部位分为：（1）撕脱性骨折；（2）骨盆环的孤立性骨折；（3）骨盆环的双骨折或骨折脱位；（4）骶、尾骨骨折；（5）髋臼骨折合并股骨头中心性脱位。这种分型对合并损伤和估计预后有指导意义。

    另一种分类系统集中在损伤机制上，见表1，Tile［3，4］基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力的作用将骨盆骨折分为A、B、C三型，每型又分为三个亚型。从A至C型其序号大者的疗效及预后均较序号小者为差［5］。

    Mears等［6］将骨盆分为三柱结构，见表2。表1  骨盆骨折AO分类法表2  骨盆三柱结构图C型骨折累及前、中、后三柱结构，产生耻骨联合分离，一侧或双侧耻骨支骨折，预后差。

    2  骨盆骨折的诊断

    骨盆骨折常危及生命，待生命体征平稳后需再次检查有无并发症出现，如四肢骨折、胁骨骨折、血气胸、颅脑和腹部脏器损伤。在骨盆骨折诊断中，影像学诊断占有重要地位。

    2.1  X线检查  应包括三个标准的骨盆像，即前后位、入口位、出口位、对怀疑合并髋臼骨折和软骨损伤的患者加摄闭孔斜位、髂骨斜位［7］。见表3。表3  X线检查骨盆像入口位   显示骨盆环的完整性，半骨盆环的前后移位。其中不稳定征象有：骶臀线不连续，坐骨结节撕脱，骶髂关节骨折并错位，半骨盆向后方或后上方移位≥1 cm，说明半盆骶髂后韧带及骨间韧带全部损伤［8］

     显示骶骨、髂骨翼、髋臼和髂耻稳定部位的骨折。不稳定征象有：L5横突骨折、髂骨翼骨折≥5 mm，耻骨联合分离≥2.5 mm等

    2.2  CT扫描  显示骨盆骨折整体不及X线片好，但能较好地显示局部微小损伤，如骶骨裂缝骨折和椎板骨折、骶髂关节的粉碎骨折、髋臼顶弓部骨折、坐骨棘和坐骨结节撕脱骨折等。Magid等［9］认为CT为骨盆骨折的诊断基础，CT快速诊断有助于了解损伤范围，确定是否有连续出血和并发症。

    2.3  螺旋CT  螺旋CT三维重建是利用表面轮廓重建技术或容积性重建技术，将保留的CT扫描物体的表面数据或扫描物体的内、外部所有数据，经过软件处理，以不同的灰白度、颜色、透明度来衡量密度，从而形成了清晰逼真的三维立体图像，使骨盆完整、直观、立体地展现出来，并且可使图像任意轴向各角度旋转，选择暴露病变的最佳视角观察，对于判断骨折的类型和决定治疗方案有指导意义。多层螺旋CT可以提供更高的分辨率和精确的骨折相对位置，有着广阔的应用前景［10］。

    2.4  旋转数字成像（DRI）  Patel等［11］报道，DRI可显示骨盆和髋臼的多斜位影像，提供最佳的髂骨闭孔斜位投射相。动态DRI快速系列可提供一个三维构象，尤其适合髋臼骨折的诊断和分型。

    3  骨盆骨折的治疗

    3.1  急诊处理  目前的治疗原则是：首先救治危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发症，然后处理骨盆骨折。对腹腔脏器损伤，无论是实质性脏器损伤或空腔脏器破裂，均应在抗休克的基础上早期探查治疗。对较大动脉损伤，可采用放射性介入治疗，经导管选择性栓塞损伤动脉，有良好的止血效果［12］。也可应用气囊导管控制髂动脉破裂出血，便于后续处理［13］。常用的临时固定方法有骨盆带捆扎、沙袋侧方挤压、髋关节制动等。最近的研究表明，早期应用骨盆夹或骨盆稳定器有良好的作用。Riemertal等［14］报道，创伤早期应用外固定可使急救期的死亡率从22%降到8%。

    3.2  稳定性骨折的处理  根据Tile分类，A型骨折稳定、移位小，卧床休息4～6周，骨折即可愈合或接近愈合。

    3.3  不稳定性骨折处理

    3.3.1  外固定治疗  利用外固守架治疗骨盆骨折始于20世纪50年代的Dennal和Sutherland。多数学者认为骨盆外固定架对于旋转不稳定的骨盆环骨折可提供牢固的固定直至骨折愈合，而对垂直不稳定的骨盆骨折则无牢固的固定作用［15，16］。Bircher［17］提出应用外固定架的指征为：（1）需要复苏的患者；（2）临床固定以方便患者做其他检查；（3）为后期开放复位内固定创造条件；（4）治疗垂直稳定但旋转不稳定骨折。

    3.3.2  内固定治疗  多数学者［18，19］倾向于开放复位内固定的指征：（1）单纯的后部韧带损伤导致骨盆不稳定；（2）闭合复位失败；（3）外固定有残留移位；（4）多发伤；（5）同时有髋臼骨折；（6）没有污染的开放骨盆后环损伤；（7）Tile的C型及Young的LCⅡ型、VS型及耻骨联合分离>2.5 cm的Tile B1型伤。

    （1）耻骨联合分离：采用Pfannsnstiel切口暴露耻骨联合部，挤压两侧髂骨或巾钳复位，用6孔可弯曲的3.5 mm骨盆重建钢板或2孔4.5 mm窄式动力加压钢板固定。如果骨盆环后部不稳定，可用自径7.0 mm骶髂关节拉力螺钉将髂骨固定在骶髂翼上［20］。（2）耻骨枝骨折：合并耻骨联合分离者，可用3.5 mm骨盆重建钢板跨过耻骨联合将骨折与脱位一并固定，耻骨根部骨折采用髂腹股沟入路，用钢板或髓内螺钉固定，Simonian等［21］认为使用逆行的耻骨枝髓内螺钉的生物力学稳定性优于钢板。（3）骶髂关节损伤：前方入路优于后方入路，前路固定可直视下处理骶髂关节易清创和关节复位，同时可避免皮肤坏死，但应注意骶髂关节前方的血管、神经解剖，防止损伤。可采用2孔和3孔3.5 mm动力加压钢板内固定，也可用中空松质骨螺钉经皮内固定［22］。（4）骶骨骨折：采用后旁正中切口，暴露骶骨骨折处，轻巧复位后使用后侧张力钢板、骶骨棒等固定，或闭合复位后用螺钉经皮将髂骨、骶髂关节S1椎体固定在一起，螺钉固定的方向应与骨折线垂直，注意避免神经孔压缩，防止医源性神经损伤［23］。（5）髂骨翼骨折，髂骨翼开放复位的指征：①移位或不稳定髂骨骨折合并有严重的皮肤撕脱或开放伤口；②严重移位的或粉碎性的髂骨骨折；③内脏从髂骨骨折部疝出；④移位的骨折块压迫皮肤；⑤不稳定的髂骨骨折产生的疼痛影响肺功能。采用与髂嵴平行切口，复位后髓内螺钉或钢板固定。（6）髓臼骨折手术指征：①骨折移位>3 mm；②合并股骨头脱位或半脱位；③关节内有游离骨折片；④CT片示后壁骨质缺损>40%；⑤移位骨折累及臼顶；⑥无骨质疏松症。手术进路以K-L和延长髂股入路为优，表现为：入路方向与Langer皮纹平行，手术疤痕小且美观；臀肌未剥离，术后功能恢复快；几乎无异位骨化，关节活动满意；不切开关节囊，手术创伤小；易于暴露和固定处于髋臼延伸的髂骨骨折，有利于髋臼的解剖复位。复位后可选用螺钉、髋臼钢板、可吸收螺钉（SR-PGA）内固定［24］。

 4  展望

    不稳定骨盆骨折的手术复位内固定是一种创伤大、技术要求高的治疗方法，文献报道B型骨折的手术固定率为28.9%～37.6%，C型为46.7%～74.1%；而B型手术的优良率为74%，C型仅为27%［25］，距圆满解决重度骨盆骨折这一难题仍有相当距离。故临床上应积极、稳妥地开展骨盆骨折的开放复位内固定治疗。

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