高龄股骨粗隆间粉碎性骨折人工股骨头置换
发表时间：2009-06-26 浏览次数：715次
作者:杨波,李德成,张健
作者单位：青岛市第八人民医院，山东 青岛 266100 【摘要】 目的 观察长柄人工股骨头置换治疗老年骨质疏松病人粗隆间粉碎性骨折的临床疗效。方法 自2004年2月至2006年7月采用长柄人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折25 例。结果 平均随访15个月，髋关节功能良好，并发症大幅度降低，优于传统内固定。结论 长柄人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折具有操作简单、手术时间短、出血量少、更符合生物力学、尽快恢复功能的特点，是目前较好的治疗方法。
【关键词】 股骨粗隆间骨折；长柄人工股骨头；关节置换
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，随着社会的老龄化，骨折的发生率呈上升趋势。老年性股骨粗隆间骨折多为粉碎性，属于不稳定性骨折，加上患者骨质疏松严重，内固定后发生固定不牢，卧床时间长，负重后易骨质破坏，容易发生髋内翻、肺部感染、下肢静脉栓塞等并发症。因此，自2004年2月采用骨水泥型长柄人工股骨头治疗高龄老年不稳定型股骨粗隆间骨折，取得了良好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组25 例，其中女17 例，男8 例；年龄75～92 岁，平均84 岁。致伤原因：19 例为滑倒所致，5 例为楼梯跌下致伤，1 例为车祸。参照Evans Jenson分型，ⅡA型7 例，ⅡB型8 例，Ⅲ型10 例。4 例合并糖尿病，2 例合并慢性支气管炎。
1.2 治疗方法 病人入院后均给予皮套牵引，完成相关检查及有关科室会诊后，均在1周内手术。
1.3 长柄股骨头的选择 以健侧髋关节股骨全长X线片为依据，选择人工股骨头大小和假体柄的长度。
1.4 手术方法 持续性硬膜外麻醉，侧卧位，取髋关节后外侧切口，保留臂肌在大粗隆顶部的附着点。切开关节囊后，于小粗隆上方1.2 cm处斜形截骨，取出股骨头，保留大粗隆、小粗隆等骨折块，扩髓器扩髓。先将股骨头假体柄试行与股骨髁平面前倾约15°插入股骨近端髓腔，扩髓采用较小的扩钻，尽可能不要损伤因骨质疏松而变薄的骨皮质，去除髓腔内物，以便骨皮质与骨水泥良好的接触。将大粗隆解剖复位后，以大粗隆顶端为标志，假体股骨头的中心必须与原大粗隆顶端在同一水平线上，髓腔内置入股水泥，插入合适的长柄人工股骨头，将大、小粗隆复位，钻孔用1 mm钢丝固定在假体柄上，粗隆间的骨缺损用骨水泥充填。骨水泥干后，将股骨假体复位，冲洗切口，置引流管，逐层关闭切口。
2 结果 本组术中无死亡病例。住院时间13～22 d，平均16 d；术前住院3～7 d，平均5 d；随访时间2～24个月，平均15个月。手术后均能扶单拐行走，平均负重时间12 d。术后随访情况：1 例5个月因脑梗塞死亡，有3 例5个月时出现患髋疼痛，可以耐受，24 例均能行走，其中17 例能独立行走，7 例需扶单拐行走。本组无脱位、假体松动及感染、下肢静脉栓塞病例，术后3个月随访X线片发现，除1 例死亡外，其他病例大粗隆全部愈合，小粗隆有9 例未愈合。
3 讨论 股骨粗隆间骨折常采用手术治疗，固定的方法包括髓外固定(动力髋螺钉［1］、角状钢板)及髓内固定(Gamma钉、Ender钉等)，对稳定的股骨粗隆骨折(Evans JensonⅠa、Ⅰb型)均可取得较好的效果，但对于不稳定的股骨粗隆间骨折(Evans Jenson Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)，如果术中小粗隆及股骨矩骨折片不固定或固定不牢，负重依然可以引起骨结构破坏。螺钉松动，骨折移位，甚至加压钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻、患肢缩短等并发症，且在内固定后骨折愈合前不能下地负重。卧床时间较长，易引发肺部感染、尿路感染、下肢静脉栓塞等，严重的危及生命。 应用骨水泥型长柄人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折是一种大胆的尝试，与其他内固定相比，其手术时间短，出血量少，能早日下地负重，可尽快使患髋关节功能恢复至受伤前水平，避免髋内翻、骨折延迟愈合、不愈合及因长期卧床导致的肺部感染等并发症的发生，缩短了住院时间，减轻了病人的经济负担。 并非所有的高龄老年不稳定型粗隆间骨折均可行股骨头置换术，目前主要手术指征［2］是：年龄75 岁以上，明显骨质疏松，骨折属EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型，呈粉碎性的股骨粗隆间骨折。 在手术过程中，作为人工股骨头置换过程中重要骨性标志的小粗隆、大粗隆因骨折而移位，因此，术中如何确定假体的前倾角及股骨的长度至关重要。本组先将股骨头假体柄试行与股骨髁平面前倾15°插入股骨近端髓腔，将大转子解剖复位后，以大粗隆顶端为标志，确认假体股骨头与大粗隆在同一水平线上，如果股骨头中心在大粗隆上，患肢将会太长，无法复位，反之就会过短，复位后易发生脱位。此外，采用合适长柄的人工股骨头将更能使假体稳定，更符合生物力学的要求，可增加髋关节力学强度。以上说明，长柄人工股骨头置换治疗老年骨质疏松不稳定的粉碎性粗隆间骨折优于其他内固定，只要严格掌握手术适应证，是一种合理的选择。
【参考文献】 ［1］王大伟，苏波，滕居赞，等.高龄老年不稳定性股骨转子间骨折固定与股骨头置换的临床评估［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(6)：444.
［2］袁艾东，李文锐，李文虎，等.人工股骨头置换术在高龄不稳定股骨粗隆间骨折的应用［J］.中国医师杂志，2006，11(9)：1221.
