空心拉力螺钉张力带联合髌囊环扎治疗髌骨骨折

作者：庞再力    作者单位：天津市宁河县中医医院骨科，301500

【摘要】  ［目的］探讨空心拉力螺钉张力带固定，联合髌囊环扎治疗髌骨骨折及其疗效。［方法］12例新鲜髌骨骨折，包括8例横行骨折，1例斜行骨折，3例粉碎性骨折。切开复位后以空心拉力螺钉联合聚酯纤维编织缝线“8”字张力带固定，粉碎性骨折加用髌囊环扎，术后早期行被动(CPM)及主动康复训练，以膝关节活动度分级评估治疗效果。［结果］全部病例均获得随访，时间为26～72周，平均35周，切口及骨折均愈合良好，骨折愈合时间8～12周，平均9.7周。采用膝关节活动度评价标准，优：膝关节屈伸正常或伸正常屈曲135°～145°，10例；良：膝关节伸正常，屈曲120°～134°，2例；可：膝关节伸正常，屈曲95°～119°，0例；差：膝关节活动范围<95°，0例。无钉尾刺痛或戳破皮肤，无螺钉松动、断裂等并发症。［结论］空心拉力螺钉对髌骨骨折复位后施加静力加压固定，聚酯纤维编织缝线“8”字张力带固定对抗屈膝过程中股四头肌张力并提供骨折端动力加压作用，两者联合固定是髌骨横行骨折和斜行骨折较理想的治疗方法，不仅具有坚强固定，而且还能提供动静生理应力，防止骨折移位，促进骨折愈合，髌囊环扎术可保证粉碎性骨折的完整性，更有利于上述固定。

【关键词】  髌骨； 骨折； 空心钉； 张力带； 髌囊环扎； 生理应力

    髌骨骨折是骨科的常见病，占所有骨折的1.65％。髌骨骨折的治疗方法可归为髌骨全切除，部分切除和接骨术(包括各种保留髌骨并加以固定的方法)等3类。接骨术包括手术和非手术。手术治疗多趋于保留髌骨，各种髌骨骨折内固定方法疗效不一。本院自2004年11月～2006年11月采用空心拉力螺钉张力带联合髌囊环扎治疗髌骨骨折12例，取得满意效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组12例，男10例，女2例，年龄18～72岁，平均44岁。车祸伤7例，高处坠落伤2例，击伤1例，跌伤2例。均为严重移位闭合性骨折，其中横行骨折8例，斜行骨折1例，粉碎性骨折3例，伤后至就诊时间1 h～4 d。

    1.2  内固定材料

    (1)空心拉力螺钉(通用上海医疗器械有限公司生产)，钛合金，规格：直径3.5 mm，长度32 mm～42 mm;(2)爱惜邦聚酯纤维编织缝线(ETHIBOND polyester suture，美国强生公司生产)，非吸收聚酯纤维编织缝线，原材料为涂层ploybutilate的聚酯缝线，规格：5号，线结抗张强度13.60 kg，线身抗张强度为22.68 kg，自带缝合针，线长75 cm。

    1.3  手术方法

    12例患者均采用硬膜外腔阻滞麻醉。髌前正中纵切口，显露骨折端及髌骨全貌。清洗关节腔内积血及微小游离骨块，清除骨折端嵌插软组织，复位粉碎性骨折，纵行骨块先以直径1 mm克氏针临时固定，横行骨折和斜行骨折以复位钳临时固定。横行骨折自髌腱两侧向近端平行穿入2枚直径2 mm克氏针，从股四头肌腱两侧穿出。粉碎性骨折同样方法纵行固定两大骨块。X线片克氏针侧位观位于髌骨髓腔中央，正位观于中外和中内1／3处。斜行骨折垂直骨折线由外向内穿入2枚直径2 mm克氏针，间距2 cm左右，将2枚合适空心螺钉顺克氏针拧入，钉尖距髌缘0.5 cm为度。严重骨质疏松者钉尾加用垫圈，拔出克氏针导针，取5号爱惜邦聚酯纤维编织缝线沿髌骨周缘切线位环形缝扎髌囊，再取1根5号缝线自髌腱及股四头肌腱贴紧髌骨周缘，深度为中下1／3“8”字缝扎，于髌下极部将2根缝线同时拉紧打结(打4～6结，线尾以电刀电凝粘连一体以防线结松开)，屈伸膝关节观察骨折缝隙无异常活动后依次缝合修补股四头肌腱扩张部腱膜、髌韧带、关节囊撕裂部。

    1.4  术后处理

    3例粉碎性骨折患者术后长腿石膏托固定2周，3 d后开始股四头肌等长收缩训练，其余患者均于24 h后开始上述训练，每次收缩停留5 s，30次／组，3组／d。粉碎性骨折患者2周去石膏托，其余患者3 d后利用下肢持续被动(CPM)机进行30°～90°的关节持续被动运动，20 min／次，3次／d，并逐渐增加患者的主动运动。术后2～3周(粉碎性骨折4～5周)增加主动运动力度，CPM训练角度逐渐加大超过90°，开始助行器小强度步行训练。术后4～6周(粉碎性骨折术后6～8周)利用扶杖下蹲的方法逐渐将膝关节角度屈曲到130°以上，逐渐恢复正常步行强度。

    2  结  果

    随访26～72周，平均35周，切口愈合良好，X线示骨折愈合时间8～12周，平均9.7周。采用膝关节活动度(ROM)评价标准，优：膝关节伸屈正常，或伸正常，屈曲135°～145°；良：膝关节伸正常，屈曲120°～134°；可：膝关节伸正常，屈曲95°～119°；差：膝关节活动范围<95°。本组优10例，良2例，无钉尾刺痛或戳破皮肤，无螺钉松动、断裂等并发症。

    3  讨  论

    髌骨骨折在临床上较常见，属关节内骨折。除了髌骨下极粉碎性骨折可将下极切除外一般应尽可能保留髌骨，要求达到解剖复位和牢靠内固定并在此基础上进行早期系统的功能锻炼，这是提高髌骨骨折疗效的关键之处。髌骨骨折内固定方法很多，具体方法的选择还应遵循个性化原则，根据骨折类型、程度决定［1］。张力带内固定治疗髌骨骨折能克服膝关节活动时产生的张应力和剪应力，变张应力为压应力，其疗效确切，是治疗髌骨骨折的首选方法。以往基于张力带固定原理产生了多种固定方法，克氏针张力带内固定是目前主要固定方法，近年来采用空心钉+张力带内固定在髌骨横行骨折中显示了其优势。修玉才等［2］以20具膝关节标本随机分4组，制成骨折模型，用4种方法固定，以WD10E电子力学实验机测定4种内固定方法的抗张强度，骨折端分离1 mm

    为固定失败，结果显示4种内固定方法均能满足420 N股四头肌收缩力，但与其他3种内固定方法相比空心拉力螺钉抗张强度最大。AO张力带和胥氏张力带抗张强度最小，松质骨加压螺钉内固定欠可靠。在此基础上作者设计了本方法。

    本法优点：(1)符合张力带原则，固定可靠，有利于骨折愈合及早期功能锻炼；(2)张力带固定不受螺钉方向影响，故适应证放宽，同时有髌囊环扎辅助只要有大骨块就可以用本方法，效果远优于单纯钢丝或丝线荷包固定；(3)因使用加压空心拉力螺钉对骨折端初始静力加压固定，环扎和“8”字张力带固定使破碎的髌骨成为一体，同时张力带固定既对抗了股四头肌张力又对骨折端起动力加压作用，不仅具有坚强固定而且还能提供动静生理应力，促进骨折愈合；(4)爱惜邦聚酯纤维编织缝线和钢丝、普迪思线比较有显著优点：柔韧性及抗张强度强，抗应力疲劳强，线本身不降解，组织相容性好，而可吸收线随时间降解一旦骨折愈合时间延长后果不良［3］；(5)“8”字张力带的新型固定永远和髌骨纵轴平行，无论哪一类型骨折发挥抗张力矩最大［4］；(6)手术方法简单，操作方便，纵行直切口便于早期功能锻炼；(7)本方法尤其适合基层医院使用。

    本法缺点：(1)空心加压拉力螺钉吃骨较大，不适合严重粉碎性骨折。(2)内固定材料需2次手术取出。

【参考文献】［1］ 刘远禄，李帮春，苟景跃，等．普蒂思线张力带固定治疗髌骨骨折的临床研究［J］. 中华创伤杂志，2005，4：279-282.

［2］ 修玉才，任先军．髌骨骨折空心拉力螺钉组合张力带内固定的生物力学［J］．中国矫形外科杂志，2001，4：381.

［3］ 刘远禄，李帮春，苟景跃．普迪思线治疗髌骨骨折［J］．中国矫形外科杂志，2005，4：279-282.

［4］ 刘远禄，王 钰，李帮春．髌骨骨折的生物力学研究及其治疗现状［J］．创伤外科杂志，2005，2：149-150.