关节镜下经皮空心螺钉张力带内固定治疗髌骨骨折
发表时间：2009-11-26 浏览次数：618次
作者：徐伟 张相弟 毛文华 作者单位：317300 浙江省仙居县人民医院骨科
【关键词】 关节镜 经皮空心螺钉张力带内固定 髌骨骨折
髌骨骨折是骨科常见病，多由直接暴力所致，占全身骨折的1%～2%。既往作者对该类骨折采用切开复位克氏针钢丝张力带或记忆合金髌骨爪等内固定治疗。手术创伤较大，病人住院时间较长，膝关节功能恢复慢，少数病人手术后髌骨关节面不平整导致创伤性骨关节炎等引起关节疼痛、功能障碍。随着微创手术理念的跟进及关节镜技术的发展，作者自2005年8月至2008年5月有选择性的采用关节镜监视下经皮空心拉力螺丝钉内固定+爱惜帮缝线张力带治疗髌骨骨折12例，经随访观察疗效满意。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例中男7例，女5例；平均年龄37岁。髌骨骨折横断形9例、纵形2例、斜行1例，均为二大块骨折的病例，无粉碎性骨折。11例为急诊，伤后<6h软组织肿胀尚不明显；1例>1d，先予以膝关节制动，退肿治疗3d后再予手术治疗。选择病例均为闭合性损伤，皮肤条件尚好。
1.2 手术方法 麻醉下，患肢上气压止血带，先常规作膝关节前内外侧切口，置入关节镜，镜下先冲洗，检查关节腔，清除关节内凝血块和组织碎屑，处理关节内其他并发症(如半月板损伤，根据伤情行切除或修整、修补)。然后伸膝位修整髌骨骨折部位的软骨面。先用皮外挤压髌骨、克氏针撬拨等方法达到大致复位。大布巾钳骨折两端抓持，镜下监视，调整骨折复位使达到解剖复位后，经皮予以大布巾钳抓持髌骨维持固定。退出关节镜，膝前内外侧入口处进针（纵、斜行骨折另作切口），垂直骨折端平行钻入二枚克氏针，C臂机透视确认克氏针位置及深度满意后，用等长克氏针测量所需螺钉长度。用钻头先沿一枚克氏针钻孔，退出钻头，攻丝，拧入直径4.0mm空心加压螺钉，拔出骨导针。再用同样方法拧入另外一枚螺钉。镜下检查髌骨骨折端平整。退出关节镜，通过长导针从髌下二个切口穿过空心螺钉，将5号爱惜帮缝合线引出髌骨上缘，再用特殊小牵引拉勾自髌骨前缘将缝线拉出下缘切口，在下缘切口内拉紧后打结作髌骨张力带（用张力带时需注意螺钉长度不要超出髌骨上缘）。检查膝关节伸屈活动无障碍。骨折固定稳定牢固后，检查内外侧关节囊、支持带，如有较大破口，可以在破裂口外侧皮肤作小切口，关节镜监视下用可吸收线皮外缝合，通过小切口将线用特殊小牵引拉勾拉出完成小切口内缝合修复。冲洗关节腔，皮肤全层缝合，下肢弹力绷带包扎，结束手术。术后第3天常规关节腔穿刺抽积血，注射玻璃酸钠，拍片检查，然后指导膝关节、股四头肌功能锻炼，1周后扶拐下床适当活动,6～8周拍片复查，有明显骨痂形成后弃拐行走。
2 结果
平均术中出血量＜30ml；手术时间1～2h；术后住院时间7～10d；骨折愈合时间2～3个月；重返劳动岗位时间3个月。术后嘱病人门诊复诊随访1～12个月，根据胥少汀评分法评价膝关节功能，优：无痛，劳动功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；可：经常轻度痛，2分；差：常痛，失去劳动能力，1分。膝关节活动范围，优：正常，140°～150°，4分；良：120°～140°，3分；可：90°～120°，2分；差：<90°,1分。髌骨复位(以关节镜监视下骨折端为准)，优：解剖复位，4分；良：关节面错位<1mm或裂隙<2mm,3分；可：关节面错位1～2mm，裂隙>2mm，2分；差：关节面错位>2mm，1分。总评分：优11～12分；良8～10分；可5～7分；差<4分。随访结果，优9例、良2例、可1例。其中可1例中为膝关节合并半月板严重分层撕裂损伤及软骨退行性改变。
3 讨论
3.1 手术适应征 本组病例由于本院开展关节镜手术时间不长，经验及术后的观察时间有限。因此，在病例选择上相对严格，对髌骨横断性、纵形和斜行骨折、骨折块为二大块者才采用此方法。作者认为在关节镜监视下治疗髌骨骨折应严格掌握手术适应证，避免盲目镜下操作，导致手术时间延长，加大创伤，患肢骨折复位固定不理想，而致创伤性骨关节炎等后遗症增多及康复时间延长。
3.2 手术时机的选择 髌骨骨折多见于直接暴力所致，严重的皮外伤或软组织缺损应视为关节镜手术禁忌。本组髌骨骨折病例一般于伤后6h内进行急诊手术，最长不超过12h。髌骨位置表浅容易触及，伤后时间短，组织反应轻，肿胀不明显，复位相对容易，经皮钻克氏针亦不困难。若伤后时间太长，超过6～8h，膝部肿胀严重，关节腔内大量积血，组织反应重，不利于镜下手术操作和骨折复位固定，经皮钻克氏针难以掌握适宜的位置。本组1例伤后>1d，入院时患膝高度肿胀，关节积血（+++），先采用石膏固定患肢、脱水、预防感染、关节穿刺抽取积血等对症治疗，患膝局部肿胀明显减轻后再行关节镜下手术治疗，获得满意疗效。
3.3 固定方式的选择 采用长30～50mm、直径4.0mm的空心松质骨螺钉固定效果较好。5号爱惜帮缝合线牢固程度良好，作张力带材料质优，固定可靠。
3.4 关节镜下经皮内固定的价值 微创手术是骨科未来的发展方向，关节镜下手术切口小，创伤小，术后恢复快。由于髌骨骨折常导致膝内一系列并发症(如关节骨软骨损伤、半月板损伤、韧带损伤等)，尤其是半月板损伤常见。切开手术对半月板后角及体部的合并性损伤难以观察及处理，手术时间延长，增加了切口及术中出血量，不利于术后病人的康复。而关节镜下手术可充分直视观察并同时处理关节内并发症，对髌骨骨折部位关节面亦能同时处理，明显减少了髌骨骨折术后并发症的发生。且骨折愈合后拆内固定亦可以微创，创伤明显减少。因此，作者认为关节镜下经皮空心拉力螺丝钉内固定+爱惜帮缝线张力带治疗髌骨骨折病人术中和术后出血少，术后疼痛轻，关节功能恢复快，下床活动早，提高了医疗质量，减轻了病人负担，有着明显的社会效益，适合时代的发展。
3.5 并发症的预防 针对关节镜下经皮空心拉力螺丝钉内固定+爱惜帮缝线张力带治疗髌骨骨折病人的牢固性及稳定性较既往常规切开复位、克氏针钢丝张力带、记忆合金髌骨爪内固定要稍差。因此，关节功能锻炼要谨慎，1周后扶拐下床患肢不能负重行走，仅进行患肢的伸屈膝锻炼，4周内屈膝不要>90°，6～8周摄片复查有明显骨痂形成后方可弃拐行走，以后定期复查直至骨折骨性愈合、功能恢复。经本组观察经皮空心拉力螺丝钉内固定+爱惜帮缝线张力带治疗髌骨骨折，手术操作难度不高，固定较可靠，组织损伤小，关节功能恢复快，而且可以同时治疗关节内其他合并症，是一种值得推荐的手术方式。
【参考文献】1 胥少汀主编.实用骨科学.第2版.北京：人民军医出版社，2003.56～58.
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3 李晓阳,李悦,杨胜武,等.AO空心拉力螺钉加钢丝张力带固定治疗特殊类型的髌骨骨折.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(3):203.
4 寿志强,管国华.聚酯缝线治疗髌骨骨折.浙江临床医学,2005,7(6):63.
