经髂腹股沟入路治疗髋臼双柱骨折

作者:苑振峰,豆青军,杨晓飞 作者单位：聊城市人民医院骨科，山东 聊城 252000          【摘要】  目的 分析经髂腹股沟入路治疗髋臼双柱骨折的疗效。方法 1999年1月至2003年1月经髂腹股沟入路治疗双柱骨折10 例。按AO法分类C1型5 例，C2型4 例，C3型1 例。术中先固定前柱骨折，再应用逆行拉力螺丝钉固定后柱骨折。结果 解剖复位(移位小于等于1 mm)7 例，复位欠佳(移位小于等于3 mm)3 例。平均随访18.4(11～36)个月。根据改良的D′Aubigne及Postel临床评定标准，优7 例，良2 例，可1 例。结论 经髂腹股沟入路治疗髋臼双柱骨折效果满意。经盆面逆行拉力螺丝钉固定后柱骨折是经髂腹股沟入路治疗双柱骨折的关键技术。

    【关键词】  髋臼骨折；双柱；髂腹股沟入路；切开复位；内固定

　　Treating Bothcolumn Fractures of Acetabulum via Ilioinguinal Approach

　　YUAN Zhenfeng，DOU Qingjun，YANG Xiaofei

　　(Department of Orthopaedics，Liaocheng People′s Hospital，Liaocheng 252000，China)    　　Abstract：Objective  To analysis the results of treating the bothcolumn fractures of acetabulum via ilioinguinal approach.Methods  10 patients with bothcolumn fracthre of acetabulum treated surgically via the single ilioinguinal approach from January 1999 to January 2003 were reviewed.According to AO classification，type C1 5 cases，type C2 4 cases and type C3 1 case.After reduction and fixation of the fracture fragments of anterior column，the posterior fracture fragments of column were reduced using the quadrilateral surface and were fixed with two retrograde lag screws.Results  The patients were followed up for an average of 18.4 months(range 11～36 months).Fracture reduction were graded as anatomic(0～1 mm displacement)in 7 cases，imperfect(2～3 mm displacement) in 3 cases，as determined by plain radiography.According to the modified Merled′Aubigne&Postel hip score system，clinical outcome was graded as excellent in 7 patients，good in 2 and fair in one.Conclusion  Treating the bothcolumn fractures of acetabulum via ilioinguinal can obtain satisfactory clinical results.The key techniques are fixation of posterior column with retrograde interfragmentary lag screws.    　　Key words：acetabular fracture；both column；ilioinguinal；open reduction；internal fixation

　　髋臼双柱骨折波及前后两柱，髋臼与中轴骨的连续性完全中断，骨折显露、复位和固定均比较困难，治疗多采用扩大的髂股入路或前后联合入路，手术创伤较大，术后并发症发生率较高。1999年1月至2003年12月间，我科采用单一的髂腹股沟入路治疗髋臼双柱骨折10 例，经随访效果良好，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组共10 例，男7 例，女3 例；年龄16～52 岁，平均36 岁。均为高能量损伤所致，其中交通伤8 例，高空坠落伤2 例，合并其他部位骨折或/和内脏损伤6 例。病人摄Judet骨盆三相X线片或行骨盆CT扫描三维重建确诊。按AO分类法C1型5 例，C2型4 例，C3型1 例。手术距受伤时间4～22 d，平均9 d。

　　1.2  手术方法  本组病例均在全麻下手术。一般采用平卧位，如估计有可能采用前后联合入路时则采用健侧侧卧“漂浮”体位消毒铺单。按Letournel介绍的髂腹股沟入路暴露术野，通过外侧窗口显露髂窝及弓状线，由中间窗口显露坐骨棘、坐骨大小切迹、方形区、髋臼前壁及耻骨上支外侧部，内侧窗口暴露耻骨上支［1］。术中首先复位和固定前柱，然后以骨钩复位后柱骨折，AO复位巾钳或Matta球端弯钳临时固定，检查复位满意后，在骨盆入口位C型臂X线透视下，应用2枚直径6.5 mm AO拉力螺丝钉，由弓状线外5～20 mm入钉，两入针点上下排列，相距25～30 mm，低位螺丝钉的入针点不能低于通过两髂前下棘的连线在髋骨盆面的投影线。进针方向与方形区平行指向坐骨棘，向后下内穿透坐骨后面骨皮质固定后柱骨折。所用螺丝钉长度为50～85 mm，平均(66±14.3) mm。若骨折线通过骶髂关节，则先复位通过骶髂关节的骨折以获得髋臼复位的标志。关闭切口前于髂窝及耻骨后区分别留置引流管，引流管留置24～48 h。术后早期进行下肢持续被动及主动功能锻炼，3周后下床活动并逐渐增加患肢负重。

　　2  结果

　　2.1  手术时间及失血量  手术时间180～460 min，平均230 min。术中失血量300～2 300 mL，平均650 mL。

　　2.2  复位和固定情况  术后摄Judet骨盆三相X线片，根据Matta髋臼骨折复位标准［1～3］评价，解剖复位(移位小于1 mm)7 例，复位欠佳(移位小于等于3 mm)3 例，复位不满意(移位大于3 mm)0 例。未发现螺丝钉穿入髋臼。

　　2.3  疗效评价  术后随访11～36个月，平均18.4个月。观察病人的髋关节疼痛程度、活动度和行走情况，根据改良的Merle D′Aubigne及Postel髋关节得分进行功能评价［3］，优7 例，良2 例，可1 例，差0 例。

　　2.4  并发症  本组无坐骨神经、股神经血管损伤，股外侧皮神经麻痹3 例。术后无切口感染发生，无下肢深静脉血栓形成。1 例耻骨后间隙积血，经换药引流后切口愈合。无内固定物失效，无异位骨化发生。

　　3  讨论    　　髂腹股沟入路可显露从骶髂关节起到耻骨联合的髋骨盆面结构，包括完整的前柱、四边体表面和后柱的内侧表面。对于前柱骨折，能在直视下进行复位和固定，但该入路对后柱结构显露不足，仅能显露后柱的部分表面。因此，如何进行后柱骨折的复位和固定是经髂腹股沟入路治疗双柱骨折要解决的困难及关键问题。    　　髋臼双柱骨折多为高能损伤所致，其损伤的解剖特点是髋臼前后两柱在髋臼顶以上水平骨折，并经髂骨冠状面前后分离。骨折线呈“T”或“Y”形将半骨盆分为三大部分，即髂骨翼骨折块、前柱骨折块和后柱骨折块。AO将该类骨折划为C型髋臼骨折，并根据骨折线的具体走向不同分为3个亚型：C1型为髂骨骨折线通过髂嵴的高位前柱骨折＋后柱骨折；C2型为髂骨骨折线通过髂前上、下棘之间的低位前柱骨折＋后柱骨折；C3型为骨折线累及骶髂关节的前柱骨折＋后柱骨折。在C1、C2型骨折，髂骨翼骨折块与骶骨相连，属于骨折的稳定部分，而前、后柱骨折块和中轴骨连续性完全丧失。后柱骨折多表现为单一骨块，变化较少。前柱骨折块可被分裂成两到三部分，骨折具体类型较为复杂。髋臼骨折后，由于骨盆韧带、腹肌和髋部肌肉的牵拉，更主要是受到股骨头对髋臼的顶推，前柱骨折多表现为内移、外旋移位，后柱骨折通常出现典型的内移、内旋移位。

　经髂腹股沟入路治疗双柱骨折时，应显露坐骨大切迹、坐骨棘、坐骨小切迹等解剖标志，以作为定位、复位固定的标志。术中先以稳定的髂骨翼骨折块为基准，完成前柱骨折的复位、固定，再进行后柱骨折的复位固定［1，4～5］。在C3型骨折，应首先将骶髂关节固定以稳定髂骨翼骨折块。前柱骨折应力求恢复解剖复位，尤其是髂骨翼与臼顶区的复位，该区的复位不良，可影响后柱的精确复位。前柱复位后，利用重建钢板或结合拉力螺丝钉进行固定，固定时注意为后柱的复位和固定留有余地，可能影响后柱的螺钉先不固定或选用较短的螺丝钉临时固定。然后通过中间窗口以骨钩复位后柱骨折，AO复位巾钳或Matta球端弯钳临时固定。后柱骨折复位满意的判断标准是坐骨大切迹弧线完整连续、四边体区平整。当检查复位满意后，利用盆面后柱逆行拉力螺丝钉技术［6］，即以2枚拉力螺丝钉经骨盆盆面进钉向后下拧入坐骨固定后柱骨折。    　　如何应用逆行拉力螺丝钉技术经盆面固定后柱骨折块国内文献描述不多，李洪恩［7］采用长加压螺钉或双头螺纹钉，从骶髂关节前缘与髂前上棘连线的内、中1/3交接点作为进钉点，对准坐骨结节中心点钻入后柱进行髓内固定。王庆贤等［8］研究认为以骶髂关节最前缘A点和髂前下棘的基底B点为标志，进针点应位于AB连线上方(6.1±1.9) mm处该线的中垂线上，斯氏针与AB线的夹角为(89.5±3.2)°，斯氏针与髂骨翼内侧的夹角为(24.1±1.7)°，拉力螺丝钉的长度为(131.2±8.9) mm。以上两种固定方式要求螺丝钉纵形贯穿后柱，所需螺丝钉较长，入针角度难以掌握。在实际操作中，入针的微小角度偏差即可能导致出针点的较大偏移。髋臼中部的后柱截面最小，直径为(12.8±8.9) mm［8］，无法应用2枚直径6.5 mm螺丝钉固定，抗旋转能力差。孙俊英［4］用2枚松质骨螺钉分别从髂窝后缘和髂耻嵴钻入，与方形区平行钻向坐骨棘来固定后柱骨折，但其未指出螺丝钉的进针点具体位置。本组病例均在垂直于髋臼前柱表面的骨盆入口位X线透视监护下，以髂前下棘连线在髂骨盆面的投影线为参考，以2枚上下排列的直径6.5 mm松质骨螺丝钉完成髋臼后柱的固定。宋朝晖等［9］利用X线垂直于前柱表面进行透视及CT垂直于前柱纵轴断层扫描进行髋臼在前柱投影的解剖学研究后认为，髋臼上缘在髂前下棘顶点上(1.1±0.1) cm，距髋臼上缘0.5、1.0、1.5、2.0、2.5 cm的CT断面上，前柱最小宽度为(27.5±3.9) mm、(17.8±4.1) mm、(13.7±3.5) mm、(6.6±2.8) mm、(2.0±0.8) mm。为了避免螺钉穿入髋臼，本组病例最低进针点定位于距髋臼上缘1.0 cm以上区域，即髂前下棘的投影线〔位于(1.1±0.1) cm处〕以上，弓状线外侧5～20 mm区域内。入针点位置越低越靠近弓状线，两顶入针点相距25～30 mm、螺丝钉进钉方向与方形区平行指向坐骨棘，出钉点多位于坐骨后面髋臼下凹陷处，所用螺丝钉长度为50～85 mm，平均(66±14.3) mm。本组10 例均应用该技术完成后柱固定，术后X线片显示无螺钉进入髋臼，随访无后柱固定失效出现。    　　双柱骨折中的前柱骨折部分形态变化较多，而后柱骨折形态变化不大，多表现为单一骨块并内移、内旋移位。故对后柱为单一骨块的的双柱骨折可经髂腹股沟入路直视下复位固定复杂的前柱骨折，并能以四方体表面和坐骨大切迹为标志进行后柱骨折的复位，继以逆行拉力螺丝钉技术将其固定，从而完成双柱骨折的治疗。    　　髂腹股沟入路不能直视后柱骨折面，不适用后柱复杂的双柱骨折及亦有骨痂形成的陈旧性骨折。本组复位欠佳2 例均为伤后2～3周间进行手术，其复位不良可能和骨折端纤维骨痂难以清除有关，并导致1 例术后功能疗效评价未达到优良。故对超过2周的髋臼骨折以及术中发现后柱复位不良的双柱骨折仍提倡经前后联合入路治疗。

【参考文献】  　　［1］Letournel E.The treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach［J］.Clin Orthop，1993，(292)：6276.

　　［2］Matta JM，Merritt PO.Displaced acetabular fractures［J］.Clin Orthop，1988，(230)：8397.

　　［3］D′Aubigne RM，Postel M.Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1954，36(3)：451475.

　　［4］孙俊英，唐天驷，洪天禄，等.经髂腹股沟入路手术治疗移位髋臼骨折［J］.中华外科杂志，1997，35(6)：360.

　　［5］朱仕文，王满宜，吴新宝，等.经单一髂腹股沟入路治疗复合髋臼骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(11)：10251028.

　　［6］周东升.骨盆创伤学［M］.济南：山东科技出版社，2003：451452.

　　［7］李洪恩，丛杰，李学举，等.穿裂性髋臼骨折的内固定治疗［J］.中国矫形外科杂志，1999，6(5)：333336.

　　［8］王庆贤，张英泽，潘进社，等.髋臼后柱拉力螺钉内固定的应用解剖学［J］.中国临床解剖学杂志，2004，22(6)：596598.

　　［9］宋朝晖，张英泽，彭阿钦，等.髋臼在前柱投影的解剖学研究［J］.中国骨伤，2004，17(11)：647649.