交锁髓内钉固定治疗股骨大段粉碎骨折

作者:贺建新,林雪英 

作者单位：三峡大学第三临床医学院，湖北 宜昌 443002         【摘要】  目的 探讨使用交锁髓内钉治疗股骨干大段粉碎性骨折的疗效。方法 采用有限切开、不扩髓、尽可能少剥离骨膜、不强求解剖复位、静力固定的手术方法治疗22 例股骨干大段粉碎性骨折。结果 22 例患者平均随访14个月，肢体关节功能恢复优良率90.9％(20/22)，所有骨折均一期愈合，平均骨折临床愈合时间为6.4个月。结论 使用交锁髓内钉是治疗股骨干大段粉碎性骨折的首选方法。应重视手术操作的细节处理，尽可能恢复肢体的长度及力线，尽可能减少对骨折端血供的侵扰，加强围手术期的护理及康复指导。

    【关键词】  股骨干；粉碎性骨折；交锁髓内钉；静力固定

　　Multiple Long Comminuted Fracture of Femoral Shaft Treated with Interlocking Intramedullary Nail

　　He Jianxin，Lin Xueying

　　(The Third Clinical Medical Institute of Three Gorges University，Yichang 443002，China)    　　Abstract：Objective  To investigate the clinical effects of interlocking intramedullary nail in the treatment of multiple long comminuted fracture of femoral shaft.Methods   The treatment of 22 adult patients of large comminuted femoral shaft fracture with limited open，unreamed marrow，minimal periosteal stripping，not forced anatomical reduction，static fixation was analyzed.Results  22 patients with an average of 14 months follow up，the rate of limb joints excellent functional recovery was 90.9％(20/22)，all fractures healed，the average healing time was 6.4 months.Conclusion  Interlocking intramedullary nail is the first choice in treating multiple long comminuted fracture.Attention should be paid to the details of the operation，as far as possible to restore the length and power lines of limbs；as far as possible to minimize the infestation to the blood supply of the fracture；strengthen guidance to perioperative care and rehabilitation.    　　Key words：femoral shaft；comminuted fracture；static fixation；interlocking intramedullary nail

　　股骨干大段粉碎性骨折是高能量损伤所致的一种极不稳定性骨折，其特点是骨折段移位明显，排列紊乱，常有短缩、旋转畸形，肢体的软组织损伤较严重，甚至合并其他部位的创伤，临床治疗有一定难度。交锁髓内钉具有锁定的功能，可对抗扭转应力和轴向负荷，有效防止骨折的旋转、分离、重叠与成角，还可以促进骨折端应力传导、骨的改建与塑造，加速骨折的愈合［1］。本院自2002年5月至2005年5月采用有限切开、不扩髓、静力固定的手术方法治疗股骨干大段粉碎性骨折22 例，取得良好效果，报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组共22 例患者，男20 例，女2 例，年龄16～63 岁，平均39 岁。均为闭合性骨折。致伤原因：交通事故伤14 例，高处坠落伤5 例，重物砸压伤3 例。所有患者术前X线片显示为大段粉碎性骨折，移位明显，排列紊乱。牵引后X线片显示骨折段长度8～21 cm，平均14.6 cm。受伤距手术时间8～14 d，平均10.2 d。

　　1.2  手术方法  患者健侧卧位，连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。伤侧大腿外侧或外后侧纵形有限切口，显露骨折处，清除凝血块，有限剥离骨膜，了解骨折情况，将较大的骨折块试行初步复位。大粗隆上方作第二个小切口显露梨状窝，确定进钉点。股骨粗隆部开口并扩大至与近骨折端相通，不扩髓，置入依据术前健侧股骨全长X线片选定的长度适宜、与髓腔内径相吻合的髓内钉至远骨折端，进一步将骨折块复位。可吸收缝合线将骨折块固定于髓内钉周围，先锁定远端的2枚锁钉，轻轻回敲髓内钉，使骨折块嵌紧，检查并确定骨折无短缩、旋转畸形后再锁定近端2枚锁钉，活动髋、膝关节以检查骨折固定的稳定程度。冲洗创面，留置负压引流管后逐层缝合关闭切口。

　　1.3  术后处理  术后24～48 h根据引流量酌情拔除引流管。术后第2天即开始在医师指导下行股四头肌功能锻炼，主动及被动关节功能锻炼。视患者对疼痛的耐受情况适当给予镇痛药，让患者能配合并坚持有计划的康复锻炼。术后4周扶双拐伤肢不负重行走，每月摄片了解骨痂生长情况，3个月后有连续骨痂形成时才能逐渐负重，以后2～3个月摄片一次，至骨折愈合，防止过早负重导致断钉。

　　2  结果    　　22 例患者全部获得随访，随访时间12～18个月，平均随访14个月。所有骨折均一期骨折愈合，平均骨折临床愈合时间6.4个月。肢体关节功能按Neer膝关节功能评分标准，优15 例(68.2％)，良5 例(22.7％)，可2 例(9.1％)，优良率90.9％。除2 例各l枚最远端锁钉松动、退出，于术后3个月取出外，无断钉、感染等并发症。

　　3  讨论

　　3.1  术前牵引  术前行胫骨结节牵引是必要的，牵引时间以1周以上，不超过2周为宜。有如下好处：a)有充足的时间做好术前准备；b)有利于头胸腹等重要器官脏器损伤的观察及处理；c)教会患者牵引状态下股四头肌功能锻炼，改善肌肉的顺应性，有利于恢复肢体长度及力线，使部分骨折块复位，使得术中复位固定相对容易，还有利于预防股四头肌粘连、深静脉栓塞等并发症；d)减少术中失血。

　　3.2  髓内钉的选择  选择小直径不扩髓髓内钉。复杂粉碎性骨折最容易出现旋转短缩移位，而且术中复位困难，如存在带有髓腔的游离骨块，不能进入此段髓腔的髓内钉将成为阻碍复位的占位。由于骨块游离，即使采用软钻也很难对其髓腔进行扩髓。不建议为选择粗钉而特意扩髓，强度可通过负重的早晚解决，任何强度的髓内钉也不能无原则无计划负重［2］。复杂的大段股骨干粉碎性骨折，由于骨折块难以夹持固定，扩髓必然增加骨折块的移动，必然增加骨折块与其骨膜肌肉等软组织附着之间的错动，甚至附着处撕脱，骨折块完全游离。若要牢固夹持，势必也要扩大骨折块的骨膜肌肉等软组织附着的剥离。这些都会影响骨折部位的血供，是选择小直径不扩髓髓内钉的另一理由。

　3.3  手术要点  粉碎性骨折或多段骨折因难以解剖复位而使手术变得困难，术中要点：a)根据情况可先打入髓内钉，恢复力线及肢体长度，有利于将骨折片复位。b)术中有限切开，轻柔操作，尽可能少剥离骨膜，尽可能保留骨折片的软组织附着，不仅能最大限度地减少对骨折端血供的影响，而且有利于将骨折片通过用可吸收缝合线缝扎等方法固定于髓内针周围。有限切开复位由于对中间段粉碎性骨折的优良复位，可以直接防止股骨干长度的减少或增加以及肢体远端的旋转，同时还可以清除骨折端的积血、凝血块，在骨折固定后放置切口负压引流管，减轻术后肢体的肿胀，在严格无菌的操作下开放复位穿钉的感染率反而会下降［3］。c)用钢丝或捆绑带固定骨折片可能增加应力遮挡，影响局部血供和骨折愈合。以后内固定取出手术时须增加切口，而且可能取出困难或取不出。近几年来，我们对部分病例的骨折片不固定或用可吸收缝合线固定，发现未固定的骨折片术后并未再移位，经过1～2个月的功能锻炼后拍片发现部分病例骨折片的位置更好，具体原因不清楚，可能与肌肉的顺应性有关。

　　3.4  远端锁钉困难的处理  交锁髓内钉内固定术最大的难题是远端锁钉不准确［4］。粉碎性骨折或多段骨折使用器械锁钉，远端锁钉失败的机会明显增多。胡晓林等［5］认为造成手术不顺利或远端锁钉失交锁的原因很复杂，综合分析有两大原因：a)操作失误的人为因素。如安装压杆定位螺钉时因位置不正，螺钉未压紧髓内钉远端，在上锁钉时髓内钉滑动，使锁钉不能准确锁入；其次，定位瞄准器上套筒未拧紧，出现松动而使钻头在钻孔时晃动，不能进入锁钉；b)客观因素。除了基层医院缺乏C型臂X线机外，手术中主要影响因素有髓腔太大导致髓内钉移位，髓腔太小或粉碎性骨折强求解剖复位导致髓内钉变形，瞄准器所使用次数过多准确度降低等。    　　在使用器械锁定远端锁钉失败一次后，建议手动锁钉，方法是：a)利用定位瞄准器确定远端第2钉孔平面；b)在该平面的股骨外侧用细钻钻一小孔；c)用一根细克氏针经骨孔探测钉及钉孔的位置；d)根据钉及钉孔的位置偏前或后而于相应部位再次钻孔，稍加扩大，即可直视钉孔；e)暂不锁定，插入临时锁杆并与定位瞄准器连接，确定远端第1钉孔位置并锁定，然后再锁定第2钉孔。    　　对于粉碎性骨折或多段骨折，建议直接应用手动锁钉技术，可明显缩短手术时间，熟练掌握手动锁钉技术后，锁钉只需10 min左右；可确保远端锁钉的成功而无须借助C型臂X线机；且减少了大腿前侧的一个切口，避免了对伸肌群的侵扰，有利于预防股四头肌粘连。

　　3.5  植骨  一般无须植骨，必要时可植自体骨，缺损较大可植同种异体骨或混合植骨，但须注意排斥反应引起局部大量渗液等情况的处理。

　　3.6  动力化问题  对于大段粉碎性骨折或多段骨折，动力化可能更容易导致肢体短缩，建议不使用，除非骨折延迟愈合。本组所有病例均行静力性固定，骨折均一期愈合。

　　3.7  加强术后管理  术后每个月摄片了解骨痂生长情况，3个月后有连续骨痂形成时才能逐渐负重，以后2～3个月摄片1次，至骨折愈合，防止过早负重导致断钉。

　　3.8  重视术后康复训练指导  术后第2天即开始鼓励、指导患者膝关节和股四头肌功能锻炼，主动锻炼与被动锻炼相结合，循序渐进。根据患者对疼痛耐受情况进行评估，适当给予镇痛药物，有利于患者配合并坚持锻炼。本组所有病例术后2周膝关节屈曲超过90°，1个月后膝关节伸屈活动范围达到或接近正常。

【参考文献】  　［1］吴国华，左进步，王铭，等.带锁髓内钉治疗长骨干骨折262例疗效分析［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(6)：415416.

　　［2］王金成，高忠礼，尹飞.带锁髓内钉技术并发症原因分析与预防［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(12)：856.

　　［3］刘威，成传德，闻亚非，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折的常见并发症分析［J］.中华骨科杂志，2001，21(5)：317319.

　　［4］邹育才，刘梦璋，李佛保.交锁髓内钉远端固定技术的小改进［J］.中华骨科杂志，2003，23(5)：317.

　　［5］胡晓林，施国强，杨守铭，等.股骨骨折交锁髓内钉固定手术中的难点及对策［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(2)：14.