股骨近端髓内钉固定治疗老年股骨粗隆间骨折

作者:叶鹏翰,徐荣明马维虎,杨立

作者单位：浙江省宁波市第六医院，浙江 宁波 315040         【摘要】  目的 对应用股骨近端髓内钉(proximal femoral nails，PFN)内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折的疗效进行分析。方法 对我院自2002年3月至2005年2月收治的78 例老年性股骨粗隆间骨折，均采用闭合牵引复位，PFN内固定治疗的疗效进行分析。结果 78 例经5～24个月随访，平均12个月，所有患者全部获得骨性愈合，股骨颈螺钉退出1 例，根据股骨粗隆间骨折疗效判定标准，优良率达93.6％。结论 PFN内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折是一种手术创伤小、操作简单、固定可靠、疗效满意的治疗方法。

    【关键词】  骨折；股骨粗隆；内固定

　　Treatment for the Geriatric Femoral Intertrochanteric Fracture with Proximal Femoral Nails

　　YE Penghan，XU Rongming，MA Weihu，et al

　　(Department of Orthopaedics，Ningbo 6th Hospital，Zhejiang 315040，China)    　　Abstract：Objective  To analyse the effect of the treatment for the geriatric femoral intertrochanteric fracture with proximal femoral nails.Methods  78 patients with geriatric femoral intertrochanteric fracture in our hospital from Mar.2002 to Feb.2005 were analysed，and all were close reduction with traction and interal fixation with PFN.Results  All cases were followedup for 5～24 months(average 12 months)and cured by bony union，and only 1 implant failure occurred.The excellent and good rate was 93.6％.Conclusion  Treatment for the geriatric femoral intertrochanteric fracture with PFN is a satisfactory means because of less trauma，less bleeding，simple operation and strong fixation.    　　Key words：fracture；femoral intertrochanteric；interal fixation

　　股骨粗隆间骨折是老年人常见的一种骨折，多数作者认为应早期手术治疗［1］。我院自2002年3月至2005年2月间共收治老年性股骨粗隆间骨折78 例，均采用闭合牵引复位，用AO/ASIF研制的PFN内固定治疗，取得良好疗效。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组78 例，男46 例，女32 例；年龄65～91 岁，平均73.8 岁。其中平地行走时摔倒57 例，从凳子或楼梯上摔下11 例，车祸伤8 例，其他2 例。骨折按Evans标准分型，Ⅰ型5 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型38 例，Ⅳ型19 例。同时伴有其他系统疾病42 例，其中高血压病25 例，冠心病11 例，安装心脏起搏器2 例，慢支9 例(其中1 例处于急性期)，糖尿病15 例，贫血轻度10 例，中度3 例。

　　1.2  术前准备  所有患者术前常规检查血常规、血型、凝血功能、血生化、输血前抗体、大小便常规、胸片、心电图、心脏彩超及腹部B超。有贫血者术前输血使血红蛋白浓度达100g/L以上，有高血压者先行降压治疗，待血压控制在舒张压110～160 mmHg，收缩压80～95 mmHg的范围内才施术，1 例慢支急性发作待炎症控制后才施术，糖尿病患者待血糖控制在8.0 mmol/L以内才施术。患者入院后，Evans Ⅰ型骨折予以皮牵引，牵引重量为3～4 kg，其余均用胫骨结节牵引。放置Broun架上，牵引重量根据体重及骨质疏松程度为5～9 kg不等，1～2 d后常规拍床边X线片，并根据情况进行调整，达到初步复位，并根据髓腔大小选择合适的PFN主钉。待术时间为伤后3～11 d，平均6.8 d。

　　1.3  手术方法  连续硬膜外麻醉或全麻后，放置骨科手术牵引床上，在C型臂透视下进行闭合牵引复位。于中立位固定并持续牵引患肢，牵引程度可适当调节，常规消毒铺巾手术野。于大粗隆顶点上方作5～8 cm切口，逐层分离，手指扪及大粗隆顶点即梨状窝外侧为进针点，平行股骨髓腔方向打入导针，正侧位C臂定位，证实进针点正确，导针位于髓腔中心，用近端空心扩髓器开口，同时拔出扩髓器和导针，根据髓腔大小插入大小、长度合适的PFN。对于部分髓腔较小的患者先行扩髓，再插入大小、长度合适的PFN。通过瞄准器调整好前倾角，分别打入股骨颈螺钉和髋螺钉的导针，再用C臂定位，正位上使股骨颈螺钉的导针位于股骨颈的中下1/3处，髋螺钉的导针位于股骨颈的中线上方，侧位片上2枚导针都位于股骨颈中央。选择长度合适的螺钉，经钻头钻孔后将螺钉导入并拧紧，股骨颈螺钉要求钉头距股骨头关节面约1 cm左右，髋螺钉的长度选择要求使股骨颈螺钉钉头、PFN钉尾及髋螺钉钉头大约在同一高度。再通过瞄准器锁紧PFN下端锁钉，拆除瞄准器，旋紧尾帽，再次用C臂透视见骨折对位对线佳，内固定在位，冲洗后逐层缝合，包扎。

　　1.4  术后处理  常规抗炎治疗，积极治疗伴发的疾病。术后麻醉过后即嘱患者可坐起、活动患肢，术后第3天常规使用CPM机进行功能锻炼，同时嘱患者主动进行股四头肌和膝关节的功能锻炼，如患者一般情况允许，术后7 d左右扶拐无负重行走。术后每月复查摄X线片，根据骨质疏松的情况、固定的稳定性、骨折的愈合情况及患者的一般情况决定何时负重行走。

　　2  结果    　　本组78 例，手术时间40～110 min，平均70 min，出血量100～500 mL，平均260 mL。全部获得5～24个月的随访，平均12个月。所有患者全部获得骨性愈合，其中有2 例术中发生大粗隆劈裂骨折，无需特殊处理，术后3个月已骨性愈合；1 例因过早负重，术后3个月发生股骨颈短缩，股骨颈螺钉退出，经禁止行走、卧床休息，于术后5个月骨折愈合。无一例发生延迟愈合，无感染等。股骨粗隆间骨折疗效评定按Sadowski标准［2］，其中优62 例，良11 例，可4 例，差1 例，优良率达93.6％。

　　3  讨论

　　3.1  病例特点  股骨粗隆间骨折是老年人中常见的一种骨折，骨折的致伤原因大多为低能量损伤，以生活中摔倒最为常见。而发生骨折的老年人大多为高龄患者，均存在不同程度的骨质疏松，这对内固定的选择以及固定的稳定性是一个考验，使很多临床医生感到棘手。部分老年患者还伴发有其他系统的疾病，大大降低了对手术的耐受性，这就要求在治疗伴发病的同时要尽早施术，且手术要尽可能简单，尽可能降低手术创伤，缩短手术时间。

3.2  PFN的特点  我院采用的PFN是由AO/ASIF研制的，其主钉长度为200 mm和240 mm两种规格，主钉近端直径为17 mm，远端直径为10 mm、11 mm和12 mm三种。离顶端11 cm处有一6°的外倾角，与股骨近端的髓腔相匹配。主钉近端有两个锁孔，分别可旋入直径11 mm的股骨颈螺钉和直径6.5 mm的防旋转髋螺钉，主钉远端有圆形和卵圆形两个交锁孔，分别可进行静力或动力固定。长度为240 mm的主钉远端有58 mm的可屈性设计，呈特殊设计的凹槽。故采用PFN内固定有以下优点：a)具有与股骨近端髓腔更加匹配的设计，远端的特殊凹槽设计，可大大分散股骨干部受到的应力，有效防止由于应力集中而引起的断钉或骨折；b)因为是髓内固定，使受到的力矩变短，大大提高了固定的稳定性［3］，尤其适用于股骨距粉碎性骨折的患者［4］，同时为术后早期活动提供了保障，降低了因为长期卧床引起的并发症；c)手术时先行闭合牵引复位，小切口经皮内固定，使手术创伤大大减小［5］，对患者的影响大大减少，并亦有利于骨折愈合；d)自带瞄准器，可有效缩短手术时间，减少出血量，降低了感染率。

　　3.3  PFN内固定常见并发症的预防和治疗

　　3.3.1  术中股骨大粗隆劈裂  多为股骨大粗隆存在原始骨折引起，PFN近端直径17 mm，较粗大，在近端开口或插入主钉时可引起股骨大粗隆劈裂骨折［6］。因为外侧骨质较疏松，故开口时应尽可能紧贴内侧，且不宜使用暴力。如发生骨折，一般不需特别处理，可自行愈合。

　　3.3.2  股骨颈螺钉退出  由于骨折尚未愈合，过早负重，使骨折压缩而引起。如骨折呈粉碎性，术中固定不太稳定，或存在严重的骨质疏松，均不宜早期负重，须待X线片示有明显骨痂形成后方可负重。如发现股骨颈螺钉退出，且骨折未愈合，应立即停止继续负重，绝对卧床休息，必要时持续皮牵引，待骨折愈合后继续进行功能锻炼。    　　总之，采用PFN内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折是一种手术创伤小、操作简单、固定可靠、并发症少、疗效满意的治疗方法。

【参考文献】  　　［1］陈联源，张嵩图，郑玉堂，等.股骨粗隆间骨折内固定的选择［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(8)：551.

　　［2］Sadowski C，Lubbeke A，Saudan M，et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screwplate：a prospective randomized study［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(3)：372381.

　　［3］Spivak JM，Zuckerman JD，Kummer FJ，et al.Fatigure failure of the sliding screw in hip fracture fixation：a report of three cases［J］.J Orthop Trauma，1991，5(3)：325331.

　　［4］刘海春，陈允震，杨子来，等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(1)：1820.

　　［5］张经纬，蒋篧，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较［J］.中华骨科杂志，2005，25(1)：711.

　　［6］Domingo LJ，Cecilia D，Herrera A，et al.Trochanteric fractures treated with proximal femoral nail［J］.Int Orthop，2001，25(5)：298301.