皮瓣移植在修复四肢复合组织损伤中的应用

作者:韩波,于克治,张秀君,王富

作者单位：淄博市桓台县骨伤专科医院创伤骨科，山东 淄博 256400        【摘要】  目的 探讨几种皮瓣移植的临床应用特点和临床效果。方法 2000年3月至2005年10月，对9 例四肢复合组织损伤者，根据创面污染程度及缺损面积不同，急诊或择期选择胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣移植修复重建。结果 9 例病例中皮瓣成活8 例，1 例出现边缘性坏死，经清创换药后痊愈，成功率为97％。术后经2～3年随访，皮瓣血运正常，质地外形良好，供区功能无明显影响。结论 利用皮瓣移植是修复四肢复合组织损伤理想的方法。　　

   【关键词】  皮瓣移植；复合组织损伤；修复；显微外科

　　近年来，随着交通运输工具的发展及机械化和半机械化在生产过程中的广泛应用，四肢复合组织损伤的病例逐渐增多。早期多合并血管、神经及肌腱外露，晚期则容易造成骨感染、内固定物外露等，严重者甚至截肢。传统治疗病程长，疗效差，且并发症多。我院自2000～2005年应用游离皮瓣移植或转移皮瓣共治疗9 例四肢复合组织损伤者，成活8 例，1 例出现边缘性坏死，经清创换药后痊愈，成功率97％。术后经随访，疗效满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组共9 例，男5 例，女4 例；年龄23～57 岁。致伤原因：交通事故伤3 例，机器挤压伤2 例，砸伤2 例，车轮及三角带轧伤2 例。受伤部位：手部2 例，小腿5 例，足踝部2 例。9 例均合并骨折，4 例合并肌腱或内固定物外露，3 例合并感染。手术时间：急诊一期修复3 例，晚期修复6 例。皮瓣供区选择：游离移植股前外侧皮瓣6 例，胸脐皮瓣3 例。皮瓣面积最大40 cm×20 cm，最小10 cm×15 cm。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  受区准备  急诊术前做好各项辅助检查，选择合适的麻醉方式。气囊止血带充分止血条件下严格清创，按卷地毯式由浅入深，彻底清除污染、挫灭失活组织，骨质外露者须凿除少量骨皮质。骨折情况酌情选取合适克氏针、外固定支架或钢板固定，修复肌肉与肌腱，解剖需要吻合的动脉、静脉及神经。对于感染严重的露骨创面要彻底清创清除死骨。择期手术者加强换药，全身及局部应用抗生素，感染创面控制，皮肤坏死区域明显后择期进行皮瓣修复术。

　　1.2.2  皮瓣设计与切取要点［1～2］  术前用多普勒探测血管皮支的数目及穿出点，并做好标记。依据创面大小、形状及创面深度选取和设计合适的皮瓣，所切取的皮瓣一般比创面大2 cm左右，皮瓣切取时采取顺行和逆行相结合的方法解剖切除。切开皮瓣周缘时，肌膜与筋膜要间断缝合固定，防止撕脱。皮瓣完整游离后若见血运丰富，可依据受区所需血管蒂长度切断血管蒂移至受区备用。

　　1.2.3  皮瓣移植  游离皮瓣断蒂后移至受区，周边与创缘临时缝合数针固定，于手术显微镜下吻合血管，小腿和足部受区血管可以选择胫前、胫后动静脉及大小隐静脉，手部受区多选择尺、桡动静脉和头静脉及贵要静脉。

　　1.2.4  供区创面处理  对于较小面积可直接缝合，若切取皮瓣面积过大，不能缝合时可游离植皮修复。

　　1.2.5  术后处理  肢体妥善固定，皮瓣区烤灯照射10 d，应用三抗药物12 d，术后注意观察皮瓣血运、张力及毛细血管反应情况，术后2周伤口拆线。

　　1.3  典型病例  患者，男，30 岁，因右足砸伤术后15 d入院。入院查体见右足内侧有20 cm×10 cm皮肤缺损区，跟骨及内固定物外露，创面有炎性渗出物。经换药及应用抗生素治疗，创面新鲜后择期行胸脐皮瓣修复术，术后皮瓣成活良好(见图1～8)。

　　1.4  结果  本组9 例病例中，成活8 例，1 例皮瓣远段出现

　　图1  －　图4  略

　　边缘性坏死，经清创换药后痊愈。经过术后2～3年随访，皮瓣色泽正常，质地外形良好，供区功能无明显影响，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定适用标准进行评定［3］，肢体功能恢复良好。

　　2  讨    论

　　2.1  四肢创伤后组织缺损的特点及修复方法的选择  上肢的主要功能是运动及完成精细的操作，下肢主要是负重、行走及跳跃，不同部位的软组织损伤后，对创面修复有不同的要求，应依据具体情况灵活加以选择。　　　　图5  －　图7  略    　　a)由于臀部、股部的肌肉丰富，遭受外伤时缓冲了对皮肤的损伤，所以臀部及股部外伤后，出现软组织缺损情况少，骨外露机会更少见。加上该处皮肤延展性较好，我们认为采用传统方法(潜行剥离后直接缝合、减张缝合或游离植皮)对臀部、股部的创面能较好的修复，效果满意。b)小腿、足部的外伤多合并骨折及血管、神经损伤，皮肤坏死后易造成肌腱或骨骼外露，处理不当易造成感染。直接缝合皮肤张力大，容易导致皮肤坏死，需要应用显微外科技术进行修复，需要选择游离皮瓣或带蒂轴行皮瓣转移修复根　　　　图8  术后供区愈合情况　略

　　据具体情况确定。c)若手部的缺损面积小，不影响外形、美观及功能，可采用局部转移或腹部包埋方法；若面积大或合并骨骼外露时，多采用带蒂转移或游离皮瓣覆盖。手部组织缺损的修复要求有良好的弹性和感觉，组织耐磨性好，单纯游离植皮难以达到要求。

　　2.2  四肢创伤合并其他脏器损伤的修复方法的选择  合并血管、神经损伤，早期应积极处理危及生命的其他损伤及血管、神经损伤，重建肢体血运，依据具体情况决定是否一期修复创面以及修复方法。若病人一般情况好，创面污染及挫伤轻，面积不大，可依据具体情况选择合适的方法，一期封闭创面。对急诊病人，大面积软组织挫伤及血运情况判断困难，早期采取传统方法闭合创面，容易导致术后皮肤坏死，需要长期换药后选择适当的方法修复，延长了病程，既增加了手术次数，又增加了病人的痛苦和经济负担，因此对于四肢复杂的创伤合并组织缺损的病人，应积极早期处理复合伤，挽救病人生命，以期重建肢体功能。创面彻底清创靠内固定，待病情稳定、感染控制、创面新鲜时，二期进行创面修复，选择安全、有效、高质量的修复方法。

　　2.3  晚期创面的特点和手术方法选择  这类病人病情稳定，多存在创面感染，肌腱、骨骼外露，骨髓炎及局部皮肤常有贴骨瘢痕，处理起来更加棘手。对于这类病人手术要分二期进行，一期行扩创、彻底清创清除死骨，加强换药，全身及局部应用抗生素，创面分泌物行细菌培养加药敏，选择合适抗生素，待创面感染控制后二期进行修复术，可依据组织缺损的具体情况加以选择皮瓣、肌皮瓣、骨皮瓣等方法修复。胸脐皮瓣游离移植修复足部创面组织缺损及露骨创面，因其能提供丰富的肌肉组织，消灭死腔，重塑足外形［4］。因血运丰富提高了局部的抗感染能力，满足了足部的耐磨及弹性需要，能够较好的恢复足的功能。股前外侧皮瓣可提供大面积的组织覆盖，适于修复手部或足部较大面积的组织缺损，术后病人体位舒适，无须二次手术修复。腓肠神经营养皮瓣局部转移无需吻合血管，提高手术的安全性。对于小腿下段及足部近段，踝前创面组织缺损为一良好供区，能较好覆盖外露的固定物及恢复该部位外形。转移踝前皮瓣［5］对于修复第1跖骨头外露及前足远端皮肤缺损有很好的应用价值。

2.4  关于手部皮肤套状撕脱伤的治疗  手部皮肤套状撕脱伤多见于机械造纸及手工机械操作工人。由于发生套状撕脱伤的平面不一，损伤后营养皮肤的直接皮动脉及肌皮动脉同时被撕脱。若撕脱伤超过掌指关节，由于指总动脉在分叉处指固有动脉处损伤，手指往往没有血运。撕脱皮肤解剖面掌侧多在掌腱膜，背侧多在伸指肌腱浅层，所以皮下静脉网多完整，撕脱皮肤仍接受回流的静脉血，皮肤边缘多见点状出血(静脉血为主)。这就容易过高估计撕脱皮肤的成活能力，但是逆行撕脱皮肤的动脉血供能力有限，若直接将撕脱皮肤原位缝合，术后往往造成静脉回流不畅，静脉网血液淤积，压力升高，血管内广泛血栓形成而坏死，所以这种对逆行撕脱皮肤直接缝合而出现坏死多为静脉危象的表现。目前对此类损伤病人没有较好的方法治疗。我院采用镜下吻合断裂的动脉后，再多吻合手背皮下静脉的方法治疗皮肤套状撕脱伤，使撕脱皮肤的静脉回流通畅，减少了动脉供血的阻力，扩大了皮肤的可成活范围，对于术后坏死的皮肤再二期采用游离植皮或皮瓣修复，取得了一定的治疗效果。

　　2.5  四肢创伤后创面缺损修复的总结  a)依据病人全身情况、创面局部情况、医院设备条件、医生经验、病人的要求等综合考虑手术方案，选择成功率高、效果好、经济的修复方法；b)对于急诊创伤患者，若有骨折同时伴有软组织缺损且合并骨骼、神经、血管外露时，尽量一期修复。若创面污染挫伤重，全身情况不允许或伴有重要脏器损伤，可行清创后简单修复或等待二期修复；c)用传统的创面修复方法与用显微外科技术修复效果无明显差异的，采用传统的修复方法［6～7］；d)不能用功能或外观重要部位的皮肤修复次要部位的创面；e)能用局部转移皮瓣修复的，不用游离吻合血管皮瓣的方法修复；f)尽量选择以非主要供血动脉的供区；g)修复合并感染的创面首先选择肌皮瓣、肌瓣等血运丰富的组织；h)不宜采用游离皮片移植来修复手部或足部的功能负重区域；i)传统的创面修复方法中，通过皮肤潜行剥离或减张切口直接缝合适用于面积小、周围皮肤健康且伸展性大的创面，缝合时张力不能太大。游离植皮适于创面基底有血运，无特殊外观及功能要求部位。局部转移皮瓣适于受区不适于游离植皮的、外观及功能要求较高部位的创面修复。

【参考文献】  　　［1］ 王晨霖，丛海波，翟建国，等.联合应用带血管蒂胸脐皮瓣与股前外侧皮瓣修复前臂皮肤缺损［J］.中华显微外科杂志，2005，28(1)：6364.〖1〗　　　　［2］ Ozkan O，Coskunfirat OK，Ozgentas HE，et al.Rationale for reconstruction of large scalp defects using the anterolateral thigh flap：structural and aesthetic outcomes［J］.J Reconstr Microsurg，2005，21(8)：539545.〖1〗　　　　［3］ 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定适用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16(3)：130135.〖1〗　　　　［4］ 王增星，李伟，梁浩标，等.胸脐皮瓣与股前外侧皮瓣 组合移植修复小腿大面积组织缺损1例［J］.中国临床解剖学杂志，2005，23(2)：217218.〖1〗　　　　［5］ 王召安，沈永峰，冯世尧.踝前皮瓣逆行转移修复前足及足趾部皮肤缺损［J］.中华显微外科杂志，2005，28(4)：377.〖1〗　　　　［6］ 穆广态，李峰，康志学，等.游离皮瓣移植修复四肢复杂性软组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2005，28(3)：252253.〖1〗　　　　［7］ 郭铁芳，杨大平，韩雪峰，等.小隐静脉腓肠神经营养皮瓣在足踝创面的临床应用［J］.中国修复重建外科杂志，2005，19(8)：681682.