带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折的临床分析

作者：王华    作者单位：400054 重庆市巴南区第二人民医院

【关键词】  带锁髓内钉 胫腓骨 骨折

四肢的长管骨是最常发生骨折的部位之一，而且随着交通事故的增多，其发生率也有增多的趋势。胫骨由于部位的关系，遭受直接暴力、压轧的机会较多，其前外侧表面肌肉、软组织覆盖少，故开放性骨折较多，另外，中、下段血供来源单一，使骨折延迟愈合或不愈率较高。胫骨骨折治疗方法很多，但哪种方法最好一直是个有争论问题。带锁髓内钉20世纪70年代才开始发展，80年代末引进我国后逐渐在临床上推广使用，目前已成为各种内固定的主流方法。本院2001年2月至2003年12月采用带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折38例，效果较好，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  回顾性分析本院2001年2月至2003年12月采用带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折患者38例，其中男27例，女11例，年龄18～35岁。致伤原因：车祸伤33例（86.8%），工伤3例（8%），其他2例（5.2%）；闭合性骨折8例，开放性骨折30例。开放性骨折按Gustilo分类：Ⅰ型8例，Ⅱ型15例，ⅢA型4例，ⅢB型3例；骨折平面位于膝关节下10cm和踝关节上7.5cm间。31例急诊手术，5例闭合性骨折和2例ⅢB型骨折于伤后10～14d手术。

    1.2  手术方法  术前测量健侧胫骨长度，并参考X线片上髓腔的大小，选择带锁髓内钉。开放性骨折先行伤口彻底清创，并采取切开复位，沿胫骨结节内侧至髌骨内侧做纵行皮肤切口直至髌韧带内侧，将髌韧带牵向外侧，在胫骨结节上缘接近髌腱处用尖锥钻开髓腔，行闭合或切开将骨折复位，扩髓或不扩髓，插入髓内钉。利用定位器瞄准装置将交锁螺钉分别锁入远近端的锁孔内，用C形臂X线机进行正侧位透视，确保交锁钉长度合适，在髓内钉锁孔内。本组所有病例均采用Ⅰ期静力锁定，腓骨不予固定。开放伤口依不同情况，Ⅰ期单纯缝合20例，减张缝合7例，延迟减张缝合2例，局部皮瓣转位覆盖创面1例。

    1.3  术后处理  术后立即开始进行邻近关节的主动活动锻炼，对骨折稳定的患者，患肢可早期开始部分负重，在4周内逐步达到完全负重；若骨折不稳定，则在6周时间内逐步增加到部分负重，待骨折端骨痂较丰富时可恢复完全负重。

    2  结果

    本组38例获得7～25个月随访，平均14.3个月。33例前后成角，均发生在近1/3骨折，其余病例骨折对线均良好；2例术后伤口感染，立即予以拆线、扩创、引流，静脉用抗生素，感染控制后予植皮闭合创面。术后2个月时，10例予以去除远端锁钉。术后12个月复查，37例骨性愈合，1例考虑有延迟愈合可能，予以植骨后愈合。无髓内钉折断及弯曲情况，膝关节、踝关节活动功能均达正常水平。

    3  讨论

    3.1  胫骨骨折的基本情况［1］  胫骨骨折可分为闭合性骨折和开放性骨折，Gustilo和Andtrson又将开放性骨折分成3型。Ⅰ型：伤口<1cm，软组织伤轻，骨折呈横、短斜、少量粉碎；Ⅱ型：伤口>1cm，轻或中等挫伤，无广泛软组织损伤及皮瓣撕脱；Ⅲ型：软组织广泛挫伤，污染严重，常因高速伤致重度粉碎。Ⅲ型又分A、B、C三个亚型。ⅢA型：软组织覆盖尚可，节段性粉碎骨折；ⅢB型：广泛软组织缺损，骨膜剥离，骨端暴露，严重污染，清创后骨端裸露，需另作皮瓣覆盖；ⅢC型：伴小腿主要血管损伤，需作主要动脉修复者，截肢率25%～40%，应尽可能在4～6h内修复血供及预防性室筋膜切开，该型常并发感染及血供障碍。

    3.2  胫骨骨折的固定  由于胫骨骨折一般骨性愈合期较长，长时间的石膏外固定或踝骨牵引对膝、踝关节的功能必然造成影响。另外，由于肌肉萎缩和患肢负重等因素，固定期可能发生骨折移位。因此，对可按闭合性骨折处理原则进行治疗的开放性胫骨骨折和闭合性骨折，采用开放复位内固定者日淅增多，并可根据不同类型的骨折采用不同的术式和内固定方法。但内固定手术尚有其不利之处，如各种程度的感染是最棘手的并发症，轻者皮肤坏死，重者骨髓炎、骨缺损。因此，胫骨骨折的固定手术仍应严格掌握适应证。对闭合性骨折，可在伤后8h局部肿胀减轻或1周肿胀逐渐消退后手术内固定。对开放性骨折的固定如果预计创口能够一期愈合或延迟一期闭合创面的病例，可按闭合性骨折处理原则进行治疗；如果需要内固定，可以在手术同时进行。对于污染严重或失去清创时机感染可能性大的伤例，如ⅢB型以上的骨折，可行跟骨牵引或用外固定架固定，不应立即作内固定。胫骨手术固定的方法有：（1）螺丝钉固定：它是保守治疗的辅助方法，术后必须加用外固定；（2）钢板螺丝钉内固定：目前使用较多的是加压钢板，固定牢固，无需外固定，但随着医学生物力学的发展，对应力遮挡不起骨折内固定作用认识越来越清楚；钢板置于胫骨外侧时，胫骨前内侧为张应力面，显然不符合生物力学原则；固定偏离负重力线，不可避免地产生应力集中和贪苡性应力分布现象，钢板的弹性模量远大于皮质骨的弹性模量，负重时应力由钢板传递，骨折端所受生物应力明显减少，易发生钢板下骨质疏松导致骨折不愈合。另外，一般加压钢板厚度大，也容易发生邻近皮肤坏死，因此临床应用受到限制；（3）外固定支架固定：外固定支架特别适用于GwtiloⅢC型开放性骨折及伤口感染患者；操作简单，最适合于严重开放性骨折患者，但稳定性差，需延迟下地时间，且可能出现针道感染；（4）髓内钉内固定：先后有Kwtschtr钉、Ender钉、Lottes钉、Hackethal棒和Ao钉等多种类型的髓内钉用于临床，但抗旋转能力较差，因此并未得到广泛应用，但近年出现的带锁髓内钉使用，使胫骨骨折髓内固定的治疗水平提高到一个新境界。

    3.3  带锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床应用优势［2］  （1）作用原理及应用［3］：带锁髓内钉作为骨折的内夹板固定在髓腔内与髓腔内壁相嵌，使固定的力线处于骨干受力的中轴线上，应力皆从骨折端延伸到骨干两端，不易发生弯曲，通过对骨折远、近端交锁固定（静力交锁）可以有效地控制旋转，使骨折端稳定，提供稳定的愈合环境，同时能够保持肢体长度防止骨折端短缩，但是骨折端的轴向加压作用消失。本组10例在2个月后经X线片复查，骨折愈合不佳，拔出骨折远端或近端锁钉使静力交锁转变为动力交锁，通过负重，骨折端产生轴向加压作用，从而促进骨折的愈合。扩髓后髓内钉和髓腔的匹配程度增加，并能插入更粗大的髓内钉，增加了骨折固定的稳定性。扩髓过程中的骨屑散布于骨折处，相当于自体植骨，促进骨折愈合，但扩髓能使髓腔内温度和压力升高，破坏髓腔内的血供，理论上还会增加感染机会，因此对手术中是否要扩髓，目前仍有争议。作者对GustiloⅢ型的均选用非扩髓型髓内钉，本组3例出现轻微前后成角，但愈合后功能无影响。（2）带锁髓内钉的手术适应证：适用于距胫骨平台6cm以下及距踝关节面5cm以上之间的各种类型的胫骨骨折，确切地说，骨折线位于锁钉孔之间，且须距锁钉1cm以上，超越此范围的骨折，需加用其它固定方式。经彻底清创的GustiloⅠ型、Ⅱ型、ⅢA及ⅢB型亦为其适应证。（3）手术时机：本组闭合性骨折8例中有3例急诊手术内固定，有5例先行牵引或石膏固定，伤后1～2周行手术内固定，两者疗效差异无统计学意义。对于开放性胫骨骨折，GustiloⅢB型则应综合考虑合适的固定方法和时机。本组1例GustiloⅢB型急诊行内固定，术后出现伤口感染，虽经治疗后控制，但认为对GustiloⅢB型先清创牵引，局部软组织条件好转后内固定应更合适。

    总之，胫骨带锁髓内钉固定牢固，不仅适用于新鲜骨折，也适合节段性及陈旧性骨折患者，且可早期负重及功能锻炼，术后恢复快、并发症少、骨折愈合率高，相对其它的固定方法来说有较大的优势。

【参考文献】1 马元璋编.临床骨内固定学.合肥：安徽科学技术出版社，1999.44.

2 李凡，曹云，黄建华.胫骨骨折的交锁髓内钉治疗.中国轿形外科杂志，2001,8（8）：537.

3 罗先正，邱贵兴，编.髓内钉内固定.北京：人民卫生出版社，1997.45.