锁骨钩状钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折34例
发表时间：2009-11-12 浏览次数：660次
作者：王波 作者单位：239000 滁州市中西医结合医院骨一科
【摘要】 目的 探索锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的疗效。 方法 锁骨钩状钢板治疗肩锁关节脱位29例、锁骨远端骨折5例。 结果 按照Lazzcano标准，疗效优30例，良4例，除1例应力性骨折，无其它合并症，肩锁关节无再脱，骨折全部愈合。 结论 锁骨钩状钢板是治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的有效方法。
【关键词】 肩锁关节脱位; 锁骨远端骨折; 锁骨钩状钢板
我院近4年来用锁骨钩状钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位34例，实践表明此方法固定牢固，可早期活动肩关节，未出现内固定松动与再脱位等并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组34例，男25例，女9例;年龄18~53岁，平均年龄28岁。肩锁关节脱位29例，均为TossyⅢ型，锁骨远端骨折5例。受伤原因包括高处坠落伤、交通伤等。
1.2 治疗方法 采用臂丛麻醉，仰卧位患侧肩垫高，自肩峰至锁骨切口长8~10 cm,显露肩锁关节和锁骨远端。对于肩锁关节脱位者，清理关节软骨和软骨盘。锁骨远端骨折者，可只显露肩峰和锁骨，将锁骨直接复位。选择合适长度钢板，将钢板的钩下缘，插入肩锁关节后方的肩峰下，用螺丝钉将钢板固定于锁骨上，修复斜方肌和三角肌止点、关节囊及断裂的韧带，放置引流，关闭伤口。术后患肢悬吊2周，拆线后进行肩关节主动活动。患者术后7~10个月取出钢板。
1.3 疗效评定标准 采用Lazzcano[1]标准，优：术后无疼痛，外观无畸形，患肩活动无障碍，肌力无减弱，X线片示骨折愈合，喙锁间距正常;良：有轻度疼痛，患肩活动略受限，肌力略减弱，X线片示肩锁关节脱位;差：疼痛尤在夜间加剧，肌力差，肩部活动在任何方向均小于正常，X线片示肩锁关节仍然脱位。
2 结果
术后随访3~12个月，优30例，良4例。其中1例于术后2个月发生应力性骨折，经对症治疗后恢复。余未发生神经、血管损伤，无感染，内固定无松动，无骨折不愈合或畸形愈合等现象，X线片显示锁骨骨折全部愈合，肩锁关节无再脱位发生，2个月左右可自由活动。
3 讨论
肩锁关节脱位的诊断，伤后于肩锁关节脱位处，可见局部隆起，与对侧相比明显，局部疼痛、肿胀及压痛;伤肢外展或上举较困难，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，肩锁关节松动。对于移位及肿胀不明显的肩锁关节脱位，需在双上肢同时提重物时摄X线片，方可明确诊断。
肩锁关节是参与全身活动最大的肩关节[2]。肩锁关节由肩峰内端与锁骨外端构成，关节间隙自外上向内下有约50°的倾斜角，活动范围约20°，为上臂外展、上举动作不可缺少的关节之一，锁骨远端骨折及肩锁关节脱位往往伴有喙锁韧带及肩锁韧带的断裂，造成锁骨远端向上向后移位。以往治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位常用克氏针固定韧带修补术或张力带钢丝固定，用上述方法固定常出现内固定松动、骨折移位、脱位等并发症。锁骨钩状板的设计符合肩锁关节局部解剖特点和生物学特性，钢板的钩部设计表面光滑，穿过肩峰时未通过关节腔，因而当肩关节外展及上举时允许被固定的肩锁关节有一定的微动，减少了内固定物所承受的剪切应力，明显降低了内固定物断裂的发生率。肩峰下关节外放置钢板尖钩，因尖钩位于肩峰后下方，对肩峰的影响很小，但能形成杠杆样作用，在锁骨远端及骨折两端产生持续稳定的压力，为肩锁、喙锁韧带及周围软组织愈合提供了一个稳定的无张力的环境，此时在修补损伤的喙锁韧带、肩锁韧带将大大提高了韧带和软组织愈合的质量，也可进一步减少内固定取出后再脱位的风险。因此，笔者认为锁骨钩状钢板固定锁骨远端骨折和Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位具有操作简单、创伤小、失血少、固定牢靠、手术时间短以及可早期行功能锻炼等优点，是一种很好的内固定方式。
文中1例出现应力性骨折，分析原因考虑由于钢板的钩端被牢靠的放置在肩峰后下方，近端下压使钢板与锁骨紧贴，术后活动时产生的应力会由肩峰沿钢板传导至锁骨。林斌等[3]研究表明：肩锁关节正常状态下存在微动，钩状钢板固定后，肩锁关节微动小于正常。因其限制了这种微动的幅度，尤其当肩外展或上举超过90°时，导致功能活动时产生的剪切应力沿肩锁关节向锁骨延伸，在钩状钢板最内端的螺丝钉部位产生过大的应力集中。钩状钢板利用杠杆原理将肩锁关节维持在复位位置并在锁骨远端产生持续而稳定的压力，正是由于这种杠杆作用的存在，钢板最内端1枚螺钉处存在较大的向上提拉应力，且位于钢板与锁骨交界处，故此处相对薄弱。当钢板预弯程度不够时，这种应力增大。由于钩状钢板的牢靠固定，肩锁关节的微动丧失使得肩胛骨、肩锁关节、锁骨和钢板成为一个整体，无法分散肩关节活动时产生的应力，每次肩关节活动时，应力就会传导至钢板最内侧1枚螺丝钉处，长期反复的轻微致伤力导致应力集中，最终发生骨折。笔者还认为在选择钢板长度时也应注意避免过长或过短(4孔为宜)。
【参考文献】 [1] 谢宁，苟三怀，刘岩，等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨骨折.中国矫形外科杂志，2002，10(13)：1292-1294.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学. 北京：人民军医出版社，1999：403-404.
[3] 林斌，郭志民，周军，等.Dewar手术与Wolter钢板及张力带钢丝内固定治疗肩锁关节脱位的生物学比较.中国骨与关节损伤杂志，2004，19(5)：320.
