双钢板内固定治疗肱骨近端骨折疗效分析
发表时间：2009-11-11 浏览次数：661次
作者：郁文 作者单位：山西晋中晋华医院，山西 晋中 030600
【关键词】 肱骨近端骨折
2004年5月—2007年6月共收治肱骨近端骨折需手术患者45 例，均采用肱骨近端双钢板内固定，其中31 例获得随访，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31 例，男12 例，女19 例，年龄55～73 岁，左侧11 例，右侧20 例，均为新鲜骨折。致伤原因：摔伤22 例，车祸伤7 例，坠落伤2 例。按AO/ASIF骨折分类，A型9 例，B型18 例，C型4 例。
1.2 方法
手术在臂丛或全身麻醉下进行，患者取仰卧或侧卧位，通过标准的三角肌—胸大肌入路，三角肌前1/3从止点翻转以更好地暴露骨折。不管大结节骨折块游离还是与肱骨头相连，均行远端肱骨外侧皮质与肩袖的肌腱进行缝合间接复位，恢复外侧皮质的连续性。如果肱骨头骨折块与肱骨干嵌插，可用骨膜起子插入骨折端撬拔，恢复内侧皮质的连续性。同时应注意小结节复位；保证肱骨干的长度和肱骨头后倾角。术中使用两块1/3管型钢板固定于肱骨干外侧以5孔或6孔1/3管型钢板固定，然后在肱骨近端前侧在与外侧钢板垂直位置置入另一块4孔1/3管型钢板，在骨折线远端和近端各用1枚螺丝钉固定即可。如骨质疏松严重，拧螺丝钉前可先从螺孔处注入骨水泥。检查钢板固定满意后，冲洗伤口并放置负压引流后缝合。
术后悬吊保护，24 h后拔除引流管。3 d后开始肩关节功能锻炼，以主动活动为主，被动活动为辅。术后2～3周活动范围在30°～90°，以后逐渐增加活动度。6周后开始抗阻力练习，并根据骨折愈合情况进行肌肉张力和耐力锻练。
2 结 果
本组31 例术后随访8～24个月，平均13个月。所有病例均骨性愈合，无钢板或螺钉松动和断裂。随访内容包括主观问卷调查表、查体和X线片。患侧肩关节平均前屈110°，外展99°；健侧肩关节平均前屈168°，外展159°。与健侧相比，患侧肩部肌力平均降低5.8 kg，健侧为7.2 kg。用Neer等［1］评分标准进行评估，患侧平均76.3分，健侧95.1分；用Constant和Murley［2］标准评分，患侧平均72.6分，健侧88.4分。
3 讨 论
无论采用何种固定方法，通常认为肱骨干骨折一般应在6～10周愈合［3］，而固定不稳定和骨折端分离可能是引起肱骨干骨折不愈合的主要原因。
3.1 内固定钢板的选择
Wanner等［4］报道使用两块1/3管形钢板固定肱骨干近端二部分、三部分、四部分骨折并证实双钢板固定术在肱骨近端骨折治疗中效果满意。在锁定钢板技术之前，普通钢板广泛应用于肱骨近端骨折切开复位内固定，钢板各类繁多，技术各异。在使用普通钢板时与骨质较差时螺钉把持力较差，易出现螺钉松动、固定不牢和拔出，这种情况多见于粉碎性骨折、骨质疏松骨折及病理性骨折。单钢板内固定缺乏理想的复位和维持复位，同时难以准确地固定至肱骨干前缘，导致骨折可能出现旋转，双钢板内固定是近年来AO所推荐的方法。它使骨折周围的应力分布尽可能接近正常骨骼的应力分布状况，保证骨折愈合以最佳方式进行，双钢板最接近于正常，因为双钢板加载区骨折块及钢板的最大应力均分别明显小于单侧板，有利于减少骨折延迟愈合及并发症的发生率。
3.2 双钢板放置的准确性
肱骨周围解剖结构复杂，其近端前侧有肌皮神经，内侧有正中神经、尺神经、肱动脉和肱静脉通过，上1/3段内侧尚有桡神经走行，中1/3段后侧有桡神经经桡神经沟内通过并在肱骨干中下1/3交界处穿经外侧肌间隔，行走于肱骨干下1/3外侧。肱骨干本身形态也较复杂，中段以上为圆形且较粗，以下逐渐变细，至下1/3段逐渐变成扁三角形，并稍向前倾。肱骨干前内侧面较平整，是钢板放置的理想部位。肱骨干后侧和中段的前外侧面相对较平整，适合放置直的钢板固定。我们采用经典的肱骨前缘(钢板近端位于大结节嵴的延长线)，第二块钢板与前次置入钢板成垂直方向，钢板置入时需紧贴骨膜。Helfet和Hotch［5］实验表明，双钢板在两个互呈90°的平面上的固定钢度和抗疲劳作用最强，特别是对粉碎性骨折及不能获得骨块间加压者。
3.3 手术注意事项
对青年人肱骨近端内侧软组织铰链完整，骨干皮质厚度大于4 mm干骺端无粉碎性骨折。尽管可以使用双钢板固定，但需要软组织广泛剥离，增加感染风险和医源性神经损伤几率，而采用传统钢板达到内固定治疗效果，不必一味追求双钢板强化固定。肱骨干近端软组织的广泛剥离易导致骨坏死，所以术前评估肱骨头的血供灌注显得尤为重要。按照Hertel标准［6］，肱骨头干骺端延伸小于8 mm以及内侧铰链移位大于2 mm可以作为肱骨头缺血的较好预测指标。如果同时合并有肱骨头干骺端延伸，内侧铰链移位大于2 mm和解剖颈骨折，肱骨头缺血可能性更高。一旦确定肱骨头有足够丰富的血运，就可根据骨折类型决定手术治疗方案。
肱骨近端骨折内固定应注意是否多处骨折和骨皮质厚度。前者术前的AO/ASIF能为手术方法指导，而肱骨干皮质的厚度比患者的年龄更能反映骨密度情况和内固定的程度。标准的内固定方法要求皮质厚度大于4 mm才能保证螺钉的把持力。特别强调肱骨内侧柱的稳定以防止内翻畸形、钢板固定失败、螺钉切割和肩峰下撞击。需尽量复位内侧皮质铰链处并坚强固定。如内侧皮质严重粉碎应采取局部辅助措施(植入磷酸钙骨水泥、脱钙基质或异体骨等)。稳定肱骨干近端内侧柱有利于骨愈合，减少畸形愈合。
最后肱骨近端骨折固定前必须先解剖复位，钢板位置调度应合理，位置过高会引起钢板与肩峰的撞击。通过临床实践，我们认为双钢板固定有其独特的优越性，它能在不干扰肩袖活动的同时，对骨折精确复位和坚强固定，可将肱骨头干牢固地固定为一个整体，不但能解剖复位，而且固定牢固，术后不需特别外固定，就能早期进行功能锻炼，是治疗肱骨干近端骨折的最佳选择之一。本组所有病例无1 例发生钢板松动、断裂、骨不连、肱骨头坏死和骨折再移位。
【参考文献】［1］Neer C S Watson K C，Stanton F J.Recent experience in total shoulder replacement［J］.J Bone Joint Surg Am，1982，64：319337.
［2］Constant C R Murley A H.A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］.Clin Ortop Relat Res，1987，214：160164.
［3］Volgas D A，Stannard J P，Alonso J E.Nonvmions of the humerus［J］.Clin Orthop，2004，419：4650.
［4］ Wanner G A，WannerSchmid E，Romero J，et al，et al.Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two onethird tubular plates［J］.J Trauma，2003，54：536544.
［5］Helfet D L，Hotch R N.Internal fixation of tlle humerus：a biomechanical comparison of methods［J］.J orthop Trauma，1990，4(3)：260264.
［6］Hertel R，Hempfing A，Stiehler M，et al.Predictors of humeral head is chemia after intracapsular fracture of the proximal humerus［J］.J Shoulder Elbow Surg，2004，13：427433.
