高能量Pilon骨折的手术治疗

作者：张笑，张小斌，王坤正

 作者单位：北京市密云县医院，北京 101500；北京解放军总医院，北京 100853         【摘要】  目的 探讨Pilon骨折的适宜手术方法、最佳手术时机及其手术疗效。方法 回顾性分析1998至2004年进行手术治疗的38 例单侧胫骨Pilon骨折病 例，38 例中9 例行切开复位三叶型钢板内固定，26 例行有限切开内固定并辅以外固定，其中应用外固定支架者24 例、辅以石膏托者2 例。术后平均随访30.2个月。结果 采用Mazur评分系统评估手术疗效，38 例患者中，优28 例，良8 例，可2 例。术后3 例出现创面不愈合，4 例发生感染，1 例骨折延迟愈合，4 例发生关节退行性变。结论 正确选择手术时机，根据骨折类型和条件灵活选择固定方式是取得良好手术效果的关键。

    【关键词】  胫骨骨折；手术；骨折固定术

　　Surgical Treatment of High Energy Tibia Pilon Fracture

　　ZHANG Xiao，Zhang Xiaobin，WANG Kunzheng

　　(Department of Orthopaedics，Beijing Miyun Hospital，Beijing 101500，China；Department of Orthopaedics，Beijing General PLA，Beijing 100853，China)    　　Abstract：Objective  To evaluate the choice of operative method，timing of surgery and the effect of tibia Pilon fracture.Methods  38 patients with unilateral tibia Pilon fracture operatively treated between 1998 and 2004 were followed up.9 patients were underwent internal fixation with the clover leaf plate，26 patients had limited open reduction and internal fixation coupled with external fixation，which included 24 patients with the external fixation apparatus and 2 patients with plaster splint.The average period of followup of these 38 patients was 30.2 months.Results  According to Mazur′s criterion，the result of the treatment was evaluated as excellent in 28 patients，good in 8 patients and fair in 2 patients.Complications included wound dehiscence in 3 cases，infection in 4 cases，delayed union of fracture 1 case and late degenerative changes of the ankle joint in 4 cases.Conclusion  It is important to have the right choice and timing of surgery and correct method of fixation in tibia Pilon fractures.

　　Key words：tibial fracture；operation；fracture fixation

　　Pilon骨折又称为Hammer或tibial plafond骨折，指波及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折，常累及腓骨，其中车祸和高处坠落所致的高能量损伤常见，是关节内骨折中较难治疗的一种创伤，并发症及合并症的发生率亦很高。近年来，随着建筑业和交通业的快速发展，高能量Pilon骨折日渐增多，约占下肢骨折的1％，手术原则与手术方法也不断修正和改进。本文对我院近年施行手术治疗的Pilon骨折患者进行了随访与回顾性分析，探讨最佳手术方法、手术时机以及临床疗效。

　　1  资料方法

　　1.1  一般资料  自1998年1月至2004年12月，我院共手术治疗38 例单侧胫骨Pilon骨折患者，其中22 例合并腓骨骨折。男30 例，女8 例；年龄17～63 岁，平均40.5 岁；左侧13 例，右侧25 例；伤后至接受手术治疗的时间为8 h～12 d，平均8.5 d。根据RuediAllgower分型［1］，Ⅰ型(简单劈裂，轻度移位或无明显移位)3 例，Ⅱ型(明显移位但关节面无粉碎)14 例，Ⅲ型(胫骨远端粉碎性压缩骨折)21 例。致伤原因分别为高处坠落伤20 例，交通伤16 例，重物砸伤2 例。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  合并腓骨骨折的患者首先固定腓骨，恢复腓骨长度  38 例患者中22 例合并腓骨骨折，Ⅰ型3 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型11 例。16 例腓骨骨折位于下胫腓联合以上者，施行动力加压钢板(dynamic compression plates，DCP)固定；6 例骨折位于下胫腓联合以下者，2 例行张力带固定，4 例行踝螺钉固定。

　　1.2.2  胫骨固定  本组有35 例患者行胫骨内固定，其中Ⅰ型2 例，以螺丝钉内固定加外固定支架固定；Ⅱ型14 例，6 例行螺丝钉内固定加外固定支架固定，2 例螺丝钉内固定辅以石膏外固定，1 例行胫骨DCP固定后辅以外固定支架，5 例行三叶型钢板内固定；Ⅲ型19 例，15 例行螺钉加外固定支架固定，4 例软组织损伤严重者，一期外固定支架固定，延期行切开复位三叶型钢板固定。3 例未行胫骨内固定的患者，Ⅰ型1 例，固定腓骨后行胫骨外固定支架固定；Ⅲ型2 例，在腓骨固定后行胫骨切开复位，单纯以外固定支架固定。

　　1.2.3  植骨  对干骺端有缺损者予以植骨，恢复关节面的平整。10 例患者予以植骨，Ⅱ型2 例，Ⅲ型8 例。6 例采用自体髂骨移植，4 例采用人工骨。

　　1.2.3  合并伤的处理  8 例患者发生合并伤，Ⅱ型3 例，Ⅲ型5 例。2 例为对侧踝关节骨折，1 例为对侧距骨骨折，2 例为对侧胫骨骨折，5 例均于Pilon骨折手术后即刻行切开复位内固定；2 例为Colle′s骨折，予以石膏固定；1 例第1腰椎轻度压缩骨折，未予特殊处理。

　　1.3  疗效评价标准  根据Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统进行疗效评定［2］。优：＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

　　1.4  术后处理  根据手术方法与患者骨折的具体情况决定术后的功能锻炼。采用三叶型钢板固定的患者术后第3天即可开始功能锻炼；采用螺钉内固定加石膏外固定者，术后4～6周开始功能锻炼；应用外固定支架者，一般须在术后6～8个月拆除外固定支架后方可进行锻炼。

　　1.5  结果  术后随访6～55个月，平均30.2个月。手术疗效评定结果为：优28 例，其中Ⅰ型3 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型13 例；良8 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型6 例；可2 例，为Ⅲ型。本组有3 例患者术后创面不愈合，2 例为开放性骨折，1 例因伤后第7天行切开复位内固定，伤口张力过大而未闭合，分别于术后第2周和第4周植皮覆盖创面。4 例患者术后发生感染，3 例为切口感染，迁延不愈，术后6个月形成窦道，但骨折已愈合，取出内固定物，切除窦道，伤口愈合；另1 例为外固定支架针道感染，术后7个月骨折愈合，去除外固定支架后愈合。1 例骨折延迟愈合，石膏固定8个月后X线检查仍可见骨折线，去除石膏，采取保护下逐渐部分负重，术后15个月愈合。有4 例患者发生踝关节退行性变，但均无明显自觉症状。

2  讨论    　　Pilon骨折有两种致伤机制，其预后亦不相同。一种为低能量损伤，多为低处跌落或滑雪所致的旋转剪切力导致胫骨远端骨折，此种损伤关节面破坏较轻，预后良好。另一种为高能量损伤，多因高处坠落或车祸所致，距骨与胫骨高速撞击，造成关节面破坏，干骺端骨质粉碎，常合并腓骨骨折和软组织损伤，预后较差。    　　作为最难治疗的骨折之一，对Pilon骨折的治疗历来争议较多，非手术治疗仅限于无移位骨折或全身情况不佳的患者，或作为手术治疗前的暂时性治疗。因为石膏外固定很难维持胫骨的力线，加之干骺端的骨缺损与骨质粉碎，骨折容易再移位。跟骨牵引可以作为Pilon骨折暂时或最终的治疗手段，但是高能量Pilon骨折存在严重的粉碎与压缩骨折时，骨折块通常不与关节囊相连，单纯牵引难以使骨折复位，而且牵引会造成干骺端的空隙，造成骨折不愈合。近年来对高能量胫骨骨折的治疗逐渐倾向于手术治疗，手术指征与原则是，关节内骨折移位大于2 mm，关节不稳；轴向对线不良；开放性骨折合并血管神经损伤。RuediAllgower最早倡导Pilon骨折的治疗应遵循AO/ASIF原则，主张骨折解剖复位，恢复肢体长度，重建干骺端，植骨，连接骨干与干骺端。但上述观点更适合于低能量骨折的治疗，对高能量Pilon骨折目前倾向于BO观点［1］，强调软组织的微创有限剥离，保护骨折块血供，间接复位，主张根据软组织损伤的程度制定治疗方案，提倡有限内固定结合外固定支架的治疗手段，骨折复位分步进行和延期复位内固定等等。    　　Pilon骨折常合并腓骨骨折，我们认为手术时应首先复位腓骨骨折。腓骨的固定对Pilon骨折的治疗十分重要，其目的在于恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位。我们对22 例合并腓骨骨折的患者均采取内固定治疗，并根据其与下胫腓联合的关系采取了不同的内固定方式。切口的选择既要利于术中充分显露胫骨关节面，又不能破坏皮肤血供，我们采取胫骨前内侧切口直至内踝尖前下方，若合并腓骨骨折则两切口至少应相距8 cm，以保证皮肤获得足够的血液供应。    　　关节面的重建质量也是骨折预后好坏的关键［2］。胫骨关节面的复位，应注意以下几个问题：首先是胫骨外侧关节面的复位，尤其是在合并腓骨骨折时，因随着腓骨长度的恢复，胫骨外侧关节面的骨折块经常被下胫腓韧带牵拉发生进一步移位，且其位置通常较深，复位常较困难。第二，由于骨折后胫骨干骺端发生压缩和粉碎，缺乏明显的复位标志，因此应利用距骨顶作为参照。第三，因胫骨远端关节面整体压缩，术中对胫骨关节面的复位情况经常估计不足，因此我们认为应适当过度复位，并在术中行X线检查以证实关节面的复位情况。    　　目前，临床用于固定胫骨的方法很多，诸如切开复位内固定、闭合复位石膏固定、螺钉加石膏固定、环状外固定支架、经足外固定支架等。应根据软组织条件、骨折类型、术中情况选择不同的固定方式［3］。对Ⅰ型骨折患者，我们主要选用了螺钉加外固定支架固定，可早期开始功能锻炼，防止关节僵硬，且可避免单纯石膏固定发生骨折再移位的可能性，随访结果均为优。14 例Ⅱ型骨折患者，虽存在关节面移位，但由于关节面并未粉碎，因而我们仍以有限切开为主。5 例行切开复位三叶型钛板内固定。14 例中5 例急诊手术，3 例于伤后3～6 d手术，其余均在伤后7 d后接受手术。凡手术时间选择在3～7 d者，软组织肿胀较轻。本组患者术后开始功能锻炼的时间均未超过6周，随访结果满意。    　　Ⅲ型骨折，关节面粉碎严重，干骺端明显压缩，复位后很难维持，故我们主要采取切开复位内固定方式。但由于此型骨折往往存在严重的软组织损伤，以开放骨折多见且多为Gustilo Ⅱ、Ⅲ型，故应以选择外固定支架为宜，4 例软组织创面大或皮肤缺损患者，我们只用外固定支架，便于伤口和创面的处理，延期行切开复位内固定，术后疗效满意。    　　Pilon骨折的手术时机亦存争论，Sirkin等［4］提出，骨折后应维持距骨中立位，或急诊手术或在伤后7～12 d软组织肿胀消退后再施行手术。也有学者认为，伤后应急诊行腓骨固定，择期行胫骨固定。根据我们的体会，伤后若软组织损伤程度较轻，肢体肿胀不明显，可于8～10 h内进行急诊手术，否则应在伤后10 d待肢体肿胀消退之后再行手术治疗。对软组织损害严重者一期先行有限内固定或仅行外固定，然后延期手术，植皮覆盖创面［5］。    　　术后功能锻炼也是恢复关节功能的有效措施。由于目前尚缺乏系统的术后康复治疗条件，因此，我们提倡早期功能锻炼，尽可能缩短外固定时间。同时指导患者自行锻炼，并辅助外用中药制剂等，尽可能地减少术后并发症。

【参考文献】  　　［1］Watson JT，Moed BR，Karges DE，et al.Pilon fractures.Treatment protocol based on severity of soft ti ssue injury［J］.Clin Orthop，2000，(375)：7890.

　　［2］Sands A，Grujic L，Byck DC，et al.Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced pilon fractures［J］.Clin Orthop，1998，(347)：131137.

　　［3］Blauth M，Bastian L，Krettek C，et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures：a study of three techniques［J］.J Orthop Trauma，2001，15(3)：153160.

　　［4］Sirkin M，Sanders R，DiPasquale T，et al.A Staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures［J］.J Orthop Trauma，1999，13(2)：7884.

　　［5］Sirkin M，Sanders R，Dipasquale T，et al.A Staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures［J］.J Orthop Trauma，2004，18(8 Suppl)：s3238.