经皮微创锁定加压钢板固定治疗锁骨骨折
发表时间：2009-06-26 浏览次数：691次
作者:沈泽培,江晓兵,黄枫,郑晓
作者单位：广州中医药大学第一附属医院一骨科，广东 广州 510405 【摘要】 目的 探讨经皮微创锁定加压钢板内固定术治疗锁骨骨折的临床应用，以及对其临床疗效的评价。方法 应用间接复位技术，通过建立骨折两端皮下隧道，采用锁定加压钢板内固定治疗锁骨骨折12 例。结果 全部病例获随访，时间10～18个月，平均13个月。骨折愈合时间为6～10周(平均8周)，无骨折延迟愈合、不愈合、感染及内固定失败等并发症。结论 经皮微创锁定加压钢板内固定治疗锁骨骨折符合生物学固定(BO)原则，锁骨下动脉、静脉、神经及肺组织的损伤风险较小，有利于锁骨骨折的愈合及骨折端软组织的修复。
【关键词】 微创；锁定加压钢板；接骨术；骨折；锁骨
微创接骨板固定(minimally invasive plate osteosythesis，MIPO)技术是Krettek等［1～2］于20世纪90年代提出的一种微创固定技术。这种技术最初用于股骨转子下骨折及股骨下段骨折固定［1，3］，随着技术的发展，它逐步被广泛应用于多个部位。锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)由于螺钉锁定在接骨板上，不会将骨折块拉向接骨板，因此接骨板即使未达到充分的解剖塑性，仍可维持骨折端复位后的位置，应用MIPO技术时这个优势尤其突出。此外，LCP更像1个内固定支架，在固定骨骼时，它位于骨膜外，与骨膜之间有一层薄薄的缝隙。因此，LCP可以看作是一种与骨膜不接触的钢板，属于生物学钢板［4～5］范畴，最大限度减少对骨折局部血供的损伤。锁骨骨折解剖钢板切开复位内固定术后，因骨折端血运破坏较大，易并发骨折延迟愈合及不愈合。自2003年9月开始采用间接复位经皮微创锁定加压钢板内固定技术，治疗锁骨骨折12 例，经过观察，临床疗效良好。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共12 例，男5 例，女7 例；年龄18～35 岁，平均27 岁。病例选择：除外肩峰端及胸骨端锁骨骨折及合并喙锁韧带损伤者，内段骨折2 例，中段骨折6 例，中外1/3骨折4 例；骨折分类(AO)，A型4 例，B型6 例，C型2 例，均为闭合性骨折。受伤原因：车祸伤3 例，平地摔伤5 例，高处摔伤3 例，棍棒砸伤1 例。伤后至手术时间为3 h～5 d，平均2.5 d。 1.2 治疗方法 锁骨骨折选用颈丛麻醉，患者仰卧于可透射线的手术床上。于骨折近端作长约2.5 cm小切口，深达骨膜外，用骨膜剥离器在皮下深筋膜与骨膜之间分离皮下隧道，然后在C型臂X线机监视下拔伸牵引间接复位，(对于骨折短缩较甚者，使用AO骨折撑开器，或两端钻入斯氏针牵引复位；对于有翻转的小骨块使用克氏针撬板复位)，骨折位置满意后，经皮克氏针临时固定骨折断端。选择适当长度按近似骨形态预弯的锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)，带锁导向器固定钢板近端，经隧道穿过骨折部位，将钢板置锁骨前上方。用1块等长的LCP在皮外准确定出远近端螺钉置入的位置，远端取约2 cm的切口，用另一带锁导向器固定钢板远端锁定孔，依次钻孔、并用自攻螺钉锁定固定，可作单皮质锁定螺钉固定，以防止损伤锁骨下重要组织。LCP的两端依骨折端稳定情况各拧入2～3枚螺钉即可。术后无需任何外固定，术后第1天行患肢功能锻练。 2 结 果 全部病例获随访，时间10～18个月，平均13个月。骨折愈合时间为6～10周(平均8周)，无骨折延迟愈合、不愈合、感染及内固定失败等并发症。 3 讨 论 从20世纪90年代初开始，AO学者Gerber［6］、Palmar［7］等相继提出了生物学固定(biological osteosynthesis，BO)的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。其内容主要包括：a)远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；b)不强求骨折的解剖复位，保证骨折的轴线及纠正骨折的旋转移位；c)使用低弹性模量的内固定物；d)减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。不难看出，BO核心宗旨是保护骨的血供。经皮微创锁定加压钢板内固定术，采用新的内固定物和内固定技术，最大限度保护了骨折区软组织及其血供，是以生物学内固定为基础的一种崭新的骨折治疗方法，现已逐渐应用于临床且初显疗效。MIPO技术结合LCP作为一种崭新的骨折内固定技术在临床上已得到广泛地应用，我们采取此技术治疗12 例锁骨骨折患者后的体会有以下几方面：a)微创接骨板固定技术不直接暴露骨折部位，LCP固定时不能将骨折块拉向接骨板，无助于骨折块的复位，要求术者有良好的闭合手法复位技巧，同时术中需要使用C臂X线机监视骨折端复位状况。骨折端良好的闭合复位和维持骨折端位置是LCP固定骨折顺利进行的重要步骤；b)采用间接复位，经皮微创置入钢板，符合BO理念。用于锁骨骨折时，因锁骨上的软组织较少，定位方便，但根据解剖关系，锁骨内侧段，螺钉固定时只用单侧皮质骨固定即可，防止发生锁骨下重要组织的损伤。本组病例无一例合并锁骨下动静脉、神经及肺损伤；c)此技术需掌握适应证，主要适用于中段及内外段靠近中段骨折，适用骨折类型主要为A型、B型及C型中骨折块移位易于复位者，对于间接复位不能纠正骨折旋转、短缩移位者需于术中改行切开复位。合并喙锁韧带损伤者，术中尽量争取一期修复，防止术后肩关节功能受限。本固定方法符合生物力学原理，优点总结如下：a)手术创伤小，伤口愈合快，并发症少，较传统切开手术大大缩短了住院时间，减轻了病人痛苦，尤其适合皮肤条件不好的患者。克氏针经皮固定，同样有微创特点，但王磊等［8］经临床观察发现克氏针固定不利于术后早期功能活动，早期活动常易并发克氏针脱出致内固定失效、骨折不愈合及畸形愈合。b)采用间接复位，钢板自皮下隧道推进，不剥离骨膜，对骨折端周围血运破坏少，最大限度地保留了骨折端的血运，保护了骨折端的软组织，有利于骨折的愈合。LCP固定后螺钉锁定在接骨板上，与其下骨骼的接触面基本为零，可最大程度减少对骨膜及皮质骨血供的影响，有利于骨折的愈合，符合BO的理念，相比使用切开复位重建钢板及管状钢板内固定者，更能减少骨折不愈合的概率。c)螺钉可使用单侧皮质固定，避免损伤锁骨下重要组织。LCP特殊的固定配套工具，使手术操作更简单。
【参考文献】 ［1］ Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosythesis(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoval fractures［J］.Injury，1997，28(suppl 1)：2030.〖1〗 ［2］ Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al.Trcmsanticular joint recoustruction and indirect plate osteosythesis for coucplex distal supracoudylar femoral fractures［J］.Injury，1997，28(suppl 1)：3141.〖1〗 ［3］ Wenda K，Runkel M，DegreifJ，et al.Minimally iurasive plate fixation in fermoral shaft fractures［J］.Injury，1997，28(suppl 1)：1319.〖1〗 ［4］ Miclau T，Martin RE.The evolution of modem plate osteosynthesis［J］.Injury，1997，28(suppl)：36.〖1〗 ［5］ Chrisovitsinos JP，Xenakis T，Papakostides KG.Bridge plating osteosynthesis of 20 comminuted fractures of the femur［J］.Acta Orthop Scand Suppl，1997，275(10)：7276.〖1〗 ［6］ Gerber C，Mast JW，Ganz R.Biological internal fixation of fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1990，109：295303.〖1〗 ［7］ Palmer RH.Biological osteosynthesis［J］.Vet Clin North Am Small Anim Pract，1999，29(5)：1171 1185.〖1〗 ［8］ 王磊，王宝，麻松，等.锁骨骨折不同治疗方法疗效观察［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(9)：881882.
