Dewar治疗Ⅲ度肩锁关节脱位临床分析
发表时间：2009-06-26 浏览次数：774次
作者:刘敏波,洪林,胡钢锋,金杰 作者单位：浙江省萧山中医骨伤科医院，浙江 萧山 311261 【关键词】 Dewar治疗 肩锁关节脱位
肩锁关节脱位多为直接暴力引起，如肩关节处于外展内旋位时暴力冲击于肩的顶部或跌倒时肩部着地，均可引起肩锁关节脱位。肩锁关节的稳定靠关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带维持作用［1］。单纯关节囊及肩锁韧带撕裂，仅引起关节半脱位，只有同时伴有喙锁韧带断裂，才能造成肩锁关节全脱位。保守治疗肩锁关节脱位，复位容易，但维持对位困难，同时容易造成喙锁韧带愈合不良，晚发肩部畸形、疼痛、活动受限等不良后果。即使采用单纯肩锁关节切开复位克氏针或螺钉固定术，未修复或重建喙锁韧带，仍会出现脱位复发。2000～2004年我院应用喙突移植手术治疗Ⅲ度肩锁关节脱位18 例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18 例，男14 例，女4 例；年龄20～54 岁，平均34.5 岁。左侧10 例，右8 例。陈旧性脱位12 例。致伤原因：车祸伤14 例，跌伤3 例，高处坠落1 例。合并伤：多发肋骨骨折、血气胸5 例，对侧锁骨、肋骨骨折2 例，颅脑损伤2 例。本组患者受伤至手术时间10 d～3个月，平均36 d。其中6 例曾接受切开复位克氏针固定或螺钉喙突、锁骨间固定术，4 例曾行“8”字绷带肩垫固定，1行肩肘攀状带治疗固定4～6周，拆除固定之后畸形复发。本组18 例均有伤部痛、无力、上举受限及锁骨远端隆起，其中6 例压迫锁骨可复位，但放松后再脱位。X线片示锁骨远端上移，肩锁间完全分离，喙锁间距为1.5～2.4 cm，按Allman分类法［2］分型均为Ⅲ度肩锁关节脱位。
1.2 手术方法 高位臂丛麻醉，患者仰卧位，手术侧肩下部垫枕，头转向健侧。手术入路采用经肩峰、喙突的肩前方弧形切口。充分显露肩锁关节，清除关节内破碎的软骨盘及瘢痕肉芽组织，试行整复关节达解剖复位，暂不固定。在喙锁韧带相对应锁骨部位，切开前方部分骨膜，显露前上方部分骨皮质，用力打磨成粗糙面，由前上向后下钻孔贯穿后备用。显露喙突部肱二头肌短头和喙肱肌的联合肌腱，由前向后用骨钻钻孔，拧入测量好的螺钉(截断喙突孔内高度＋锁骨钻孔测定长度)，只拧出喙突高度侧螺钉，用骨刀截断喙突前1/2，并向下游离联合肌腱。由肩峰较低位钻进2枚2.0 mm克氏针，于肩锁关节处交叉。整复肩锁关节达解剖对位后，将2枚克氏针分别钻入锁骨端固定关节，针尾留于皮外弯成90°。上举患臂，在肱二头肌与喙肱肌松弛状态下，将喙突移植于锁骨预先准备粗糙骨面上，喙突螺钉贯穿锁骨固定。修复残存的关节囊及肩锁韧带，重叠缝合三角肌，斜方肌覆盖锁骨。术后三角巾悬吊3周，6周后拔除克氏针，做肩关节功能练习。
2 结 果 本组18 例，获得随访17 例，1 例失访。随访6～28个月，平均10个月。按照吴其常［3］疗效评定标准，优良：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线检查示肩锁关节间隙小于等于4 mm，本组共12 例；满意：肩部无痛或微痛，上肢肌力大于等于4级，肩关节活动轻度受限，X线检查肩锁关节间隙小于等于7 mm，本组5 例；差：肩痛或夜间痛，肌力小于等于3级，肩关节活动受限，X线检查肩锁关节间隙大于等于8 mm，本组中无差的病例。
3 讨 论 目前对治疗Ⅲ度肩锁关节脱位大多数主张采用手术治疗，以恢复肩锁关节解剖关系，修复或重建喙锁韧带，维持肩锁关节稳定为目的。手术治疗的方法很多，但都是属于肩锁关节的复位、固定及喙锁韧带修复等静力学的重建方法。Dewar手术方法用肱二头肌短头和喙肱肌的联合肌腱移植至锁骨，重建完全断裂的喙锁韧带，是一种静力学的重建，但由于前臂本身的重力作用及负重时肱二头肌与喙肱肌的收缩，使肩锁关节得到动力性复位。因此Dewar手术方法对肩锁关节脱位的治疗兼有静力学又有动力学的双重作用，使肩锁关节得到有效的复位并恢复稳定性［4］。作者在改良Dewar手术方法的基础上，不切除锁骨外端，只切除破裂而无法修复阻碍复位的软骨盘及瘢痕肉芽组织，可增加肩锁关节的稳定性。在喙突截断前先拧入螺钉，防止喙突移植骨块的碎裂。将喙突移植于喙锁韧带相应的锁骨粗糙骨面上，利用附着于喙突上联合肌腱的张力，保持关节纵向稳定。肩锁关节清理整复交叉克氏针固定可靠，使关节囊及肩锁韧带在无张力下修复，保持关节的横向稳定。本组病例晚期未见再脱位。本组疗效满意的5 例患者均为陈旧性脱位，术前均有肩部疼痛、无力、活动受限、肌力小于等于4级的情况。分析原因为清除关节内瘢痕肉芽组织及破碎软骨盘不够彻底，未达到肩锁关节的理想整复，喙突截断后再拧螺钉，喙突骨块截除过小，骨块部分破裂，移植后固定欠可靠等原因所致。此后治疗的7 例陈旧性脱位效果良好。本组有6 例为术后复发病例，再次行喙突移植术治愈。用克氏针短期内固定，针尾留于皮外，6周后拔除，可以进行早期功能锻炼，减少关节粘连等并发症，功能恢复较好。将此术式用于新鲜的肩锁关节脱位，可取得良好的疗效。本手术方法的优点是操作简单，无需特殊器械，固定可靠，效果满意，适应于基层医院。
【参考文献】 ［1］ 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，1996：574575.〖1〗 ［2］ Allman FJ.Fracture and liganmentou injuries of the clavicle and its articulation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1967，49：774776.〖1〗 ［3］ 吴其常.喙突上移治疗陈旧性肩锁关节脱位［J］.中华骨科杂志，1986，6：404405.〖1〗 ［4］ 黄公怡.肩锁关节脱位改良型Dewar手术方法的力学基础［J］.中华骨科杂志，1998，18(5)：270
