DHS及重建钉治疗股骨粗隆间粉碎骨折
发表时间：2009-06-26 浏览次数：750次
作者:孙宏辉,胡思斌,姚书章 作者单位：河北省沧州市中西医结合医院，河北 沧州 061000 【关键词】 DHS 重建钉治疗股骨粗隆间粉碎骨折
1999年2月至2005年2月应用DHS或重建钉治疗股骨粗隆间粉碎骨折126 例，取得良好效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共126 例，男66 例，女60 例；年龄42～85 岁，平均68.2 岁。骨折按AO分类，A2型82 例，A3型44 例。
1.2 手术方法
1.2.1 DHS组 患者仰卧在牵引床上，患肢外展中立位。牵引复位，保持内旋10°～15°，X线透视判断复位质量，特别注意内侧和后侧皮质的复位。自大粗隆顶点上2 cm向下做直切口，显露大粗隆及股骨近端外侧皮质，在大粗隆顶点下方3 cm左右，用135°股骨颈干角定位器定位。选股骨粗隆下外侧骨皮质前后位中点，X线机透视下，保持15°前倾角向股骨颈方向钻入直径2.5 mm导针，正位于股骨颈中央偏下，侧位于股骨颈轴的正中，钻至股骨头软骨面下0.5 cm左右，于该针上方平行钻入骨圆针1枚，防止骨折再移位。沿导针扩孔、攻丝，旋入合适长度的粗螺钉，根据骨折部位及粉碎程度，选择4～6孔套筒钢板，依次钻孔、攻丝、拧入螺钉。小粗隆骨块通过钢板上螺钉固定，放松牵引旋紧髋螺钉滑动加压钉使骨断端加压，部分病例于髋螺钉上方，自大粗隆向股骨颈方向拧入1枚6.5 mm加压螺钉。
1.2.2 重建钉组 复位方法同前，患肢于复位后尽量内收但不要髋内翻，此体位利于穿钉，自大粗隆顶点向上做直切口，于大粗隆顶点偏内梨状窝处用尖锥开口插入导针。正侧位透视证实导针位于股骨内中线，向远端越过骨折线进入远端髓腔，沿导针扩髓，至少比髓内钉直径大1 mm。选择合适长度主钉插入，在近端经导向器平行拧入2枚6.5 mm锁钉，钉尖距股骨头关节面下1 cm，远端依靠瞄准器或X线透视下盲锁置入2枚锁钉，最后安装尾帽。
2 结 果 随访6～24个月，骨折全部愈合。DHS组1 例出现股骨头切割；重建钉组2 例出现髋内翻。1 例术后2个月断钉，取出后换用重建钉固定并植骨，1年后愈合。根据黄公怡的疗效评定标准［1］，优118 例(94％)，良8 例(6％)。
3 讨 论 股骨粗隆间粉碎骨折多为不稳定骨折，目前临床常用的固定物有钉板系统和髓内固定系统。如何正确选择固定物，我们认为应根据其特点及骨折分型来决定。
3.1 DHS内固定 属常用的钉板系统，作为一种标准术式已得到广泛应用，具有滑动加压的特点。对于股骨粗隆间粉碎骨折，其适应证为粉碎程度较轻者，即A2.1型骨折。DHS具有良好的固定作用，可使骨折沿滑动的髋螺钉移动而加压。手术要点：a)一次准确置入髋螺钉是保持骨折端良好复位和稳定的关键，反复操作易造成内固定不稳。如髋螺钉置入方向不正确，套筒钢板则不会与股骨干外侧骨皮质紧贴，如强行固定，则造成髋内翻或下肢旋转畸形，因此必须确保导针方向的正确；b)髋螺钉进入股骨头的深度对近端骨块的拉力至关重要，螺钉顶端距股骨头软骨下骨应在1 cm以内；c)小粗隆骨块的处理：根据生物力学测试结果，小粗隆缺损后，其对侧的张应力增加60％［2］，小粗隆骨块应尽量复位并用1～2枚螺钉固定，如无法复位，则于后内侧植骨，并推迟负重时间，定期复查。
3.2 重建钉固定 属髓内固定系统，其特点为：a)较DHS更靠近负重力线，在髓内钉—锁钉交界部的弯力矩小于钢板—螺钉交界部［3］；b)股骨颈内2枚平行锁钉具有滑动加压和防旋转作用，其适应证为A2.2、A2.3、A3型股骨粗隆间粉碎骨折。手术要点：a)使用骨科牵引床闭合复位，恢复正常的颈干角和长度，不强求小粗隆骨块的复位；b)注意主钉置入深度恰当，并确保近端锁孔与前倾角一致，否则近端锁钉不能正确置入股骨颈内；c)置入近端锁钉时，必须用X线透视侧位，证实螺钉进入股骨头中心。重建钉治疗股骨粗隆间粉碎骨折，切口相对较小，闭合复位不影响骨折段血供，利于粉碎骨折的愈合，目前应用呈日益增多的趋势。通过本组病例的观察，DHS和重建钉治疗股骨粗隆间粉碎骨折，只要内固定选择正确，操作得当，均能够获得良好的治疗效果。
【参考文献】 ［1］ 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志，1984，4(6)：349.〖1〗 ［2］ 蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：178.〖1〗 ［3］ 卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：21362150.
