AO微创内固定系统治疗胫骨近端骨折

作者:同志超,李忠

作者单位：西安市红十字会医院骨科，陕西 西安 710054；陕西省子洲县人民医院骨科，陕西 子洲 718400          【摘要】  目的 探讨应用AO微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)治疗胫骨近端骨折的临床效果。方法 2004年2月至2006年1月间，应用LISS治疗胫骨近端骨折18 例，41A2骨折2 例，41A3骨折6 例，41C1骨折5 例，41C2骨折3 例，41C3骨折2 例。其中9 例开放骨折均为Ⅱ～Ⅲ级，有4 例患者为多发骨折患者，伤后4 d(2～7 d)应用LISS行内固定治疗。结果 所有患者随访3～19个月，骨折均连接，平均骨折愈合时间12周(8～18周)，未出现钢板螺钉松动移位、骨折塌陷、复位丢失等。胫骨近端骨折18 例，HSS评分优10 例，良7 例，可1 例。膝关节活动范围90°～140°，所有患者膝关节行走无疼痛。结论 LISS能有效治疗各种分型的胫骨近端骨折，特别是对于骨质疏松患者具有更好的优越性。

    【关键词】  微创内固定系统；骨折；胫骨近端；内固定

　　Treatment of Proximal Tibia Fractures with Less Invasive Stabilization System

　　TONG Zhichao，LI Zhong，ZHANG Kun，et al

　　(Department of Orthopaedics and Traumatology，Xi′an Red Cross Hospital，Xi；an 710054，China)    　　Abstract：Objective  To explore clinical effect of treatment of proximal tibia fractures  with Less Invasive Stabilization System(LISS).Methods  From Feb 2004 to Jan 2006，LISS fixation was employed to treat 18 cases of proximal tibia fractures (according to the AO classification type 41A2 2 cases，type 41A3 6 cases，type 41C1 5 cases，type 41C2 3 cases，type 41C3 2 cases).9 of the fractures were open，grade Ⅱ～Ⅲ，according to the AO classification，4 cases of fracture were multiple.LISS fixation was employed within 4 days (2～7 days) after injury.Results  All the patients were followed up for 3～19 months，all the fracture were bony union after 12(8～18) weeks，no screws or plate loosened，no reduction losted.In the 18 proximal tibia fractures，the mean HSS score was excellent in 10 cases，good in 7 cases and fair in 1 case.The range of movement was 90°～140°，and no pain was occurrence.Conclusion  LISS can be used to treat effectively all types of the proximal tibia，especially in the osteoporotic bone.    　　Key words：less invasive stabilization system(LISS)；fracture；proximal tibia；internal fixation

　　胫骨近端骨折多由高能量损伤引起，治疗较为困难，用钢板、髓内钉、外固定架固定均存在一定缺陷。AO微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)为胫骨近端骨折的治疗提供了良好选择，是基于微创外科的原则，吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术优点而发展起来的新型内固定系统，通过小切口以“内置的外固定支架”桥接骨折区［1～3］。我们自2004年2月至2006年1月应用LISS治疗胫骨近端骨折18 例，短期随访疗效满意。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  自2004年2月至2006年1月，应用LISS治疗胫骨近端骨折18 例，均为男性，年龄22～56 岁，平均40 岁。高速车祸伤11 例，铁棍等击打伤5 例，刀砍伤2 例。开放伤11 例。    　　根据骨折的AO分类原则，41A2骨折2 例，41A3骨折6 例，41C1骨折5 例，41C2骨折3 例，41C3骨折2 例。9 例开放骨折均为Ⅱ～Ⅲ级，其中有4 例患者为多发骨折患者。所有患者均为首次就诊，开放骨折患者6 h内接受清创等有效治疗，伤后平均4 d(2～7 d)接受手术治疗。

　　1.2  术前准备  术前拍摄高质量正、斜、侧位X线片，了解骨折AO分型，必要时行膝关节重建CT检查。骨折移位明显者给予跟骨骨牵引，做到术前骨折复位，根据X线片选择合适长度的自攻锁定螺钉。开放性骨折接诊后急诊清创，根据伤口清洁程度决定是否急诊手术，创伤及污染严重者伤口尚需进行抗生素灌洗引流，或者复位后外固定支架临时固定。

　　1.3  手术方法  硬腰联合麻醉，患者取仰卧位，患肢大腿上部置气囊止血带止血。胫骨近端骨折选用前外侧弧形切口，直视下进行关节内骨折复位，克氏针或松质骨螺钉临时固定骨折块。于胫骨前肌与骨膜间插入LISSPT钢板，用克氏针将接骨板关节端固定在胫骨髁上，C臂透视下将钢板放置在胫骨侧方正中，拉力复位器使骨骼与钢板紧密接触，经皮在骨折远离关节端拧入至少4枚自钻、自攻型单皮质螺钉，近关节部拧入4～5枚锁定螺钉［4］。平均手术时间55 min(45～65 min)，术中平均出血量约100 mL，平均X线照射时间2 min。术后第2天即在CPM机上功能锻炼，并允许15～20 kg的部分负重，骨痂形成后(约6～8周)完全负重。

　　2  结果

　　2.1  手术时间及骨折愈合  住院时间16～21 d(平均18.5 d)，所有切口均甲级愈合，无一例感染。患者出院时膝关节活动度均达90°左右，全部病例均获随访，随访3～19个月，骨折均连接，平均骨折愈合时间12周(8～18周)。下肢完全负重时间取决于患者年龄、骨折愈合情况以及复合伤的伴随情况，一般术后6～18周后开始完全负重。所有随访患者中未出现钢板螺钉松动移位、骨折塌陷、复位丢失等。

　　2.2  功能恢复  胫骨近端骨折LISS固定术后18 例患者，HSS评分优10 例，良7 例，可1 例。所有患者行走膝关节无疼痛，膝关节活动范围90°～140°，均无需扶拐，可进行日常活动，未出现神经损伤等并发症。

　　3  讨论

　　3.1  胫骨近端骨折传统手术治疗的缺陷  胫骨近端骨折治疗较为困难，根据骨折的分型、软组织条件和骨质，可选择不同的固定方式，如钢板螺钉固定、髓内钉固定和外固定等，但其发生骨不连、固定失败、感染等并发症依然多见。在不稳定的胫骨近端骨折中，关节与下肢轴向偏差的常见并发症之一是因为支持不足而造成的继发性移位，胫骨近端C型骨折传统解剖钢板固定后，由于平台中央部分缺乏支撑，常常出现平台塌陷并导致钢板螺钉松动(见图1～2)［5］，使内固定失败。双钢板技术虽提高了稳定性，但不符合生物特性，可能带来切口愈合方面的问题［6］。胫骨近端A型骨折髓内钉固定术后，由于髂胫束的应力作用，易在冠状面上呈现外翻畸形，而股四头肌在胫骨结节上的作用使骨折在矢状面上出现屈曲畸形［5］，胫骨骨折髓内针固定术后会出现膝关节前方疼痛的并发症［7～10］。因此，普通解剖钢板和髓内钉系统对胫骨近端骨折的治疗还存在一定缺陷。使用外固定支架治疗胫骨近端不涉及平台的骨折，虽然操作简单易行，置于胫骨前侧时还可起到张力带固定的作用，能有效对抗伸膝装置使胫骨近端向前成角的力量，但难以固定关节周围小骨块是其一大缺陷［11］，如果因为钉道松动而在骨折尚未愈合就拔除外固定，还可能引起畸形愈合［12］。

　图1 （略）                   

　　图2（略）

　　3.2  胫骨近端骨折的LISS系统固定  LISS是基于微创外科的原则，吸收交锁髓内钉系统技术与生物学接骨技术优点而发展起来的新型内固定系统［1］，其自锁自攻螺钉与解剖钢板浑为一体，固定的角度稳定性通过螺钉与钢板自锁连接实现，降低了内固定物对骨膜的干扰，有利于骨膜的血液灌注；LISS钢板螺钉在髁部固定非常牢靠，即使骨质疏松，髁部钢板也不会松动，为骨折提供很好的角稳定性，可降低术后复位丢失的发生；LISS配有精确的安装模具，经由小切口通过肌肉与骨膜间插入，避免了对骨膜血供破坏，小切口及螺钉的皮外导向装置减少周围组织的破坏，有利于保护骨折段血供及骨折周围软组织的修复；LISS钢板的形状设计与股骨远端和胫骨近端解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省手术时间，适合于胫骨近端各种类型骨折的固定，即使骨质疏松，近膝关节钢板螺钉也不会松动，胫骨平台亦未发生塌陷，其良好疗效已经得到临床应用的证实［5，13，14］。本组病例随访期间无内植物松动及骨折移位，其效果明显优于普通解剖钢板。    　　LISS系统手术时切口较小，LISS配套器械没有复位功能，因此在LISS固定手术前，必须在术前进行骨牵引等纠正复位，并初步维持，以免术中复位困难。对于关节内骨折必须要求术中直视下准确复位、固定，并尽量少干扰干骺端粉碎区域，复位后在打入拉力螺钉时必须确保这些螺钉不会影响到以后钢板插入和导向手柄中螺丝钉的拧入。LISS钢板应顺切口置入前筋膜室，应用拉力复位器，确保钢板与骨骼保持接触，防止骨折移位及成角，减少钢板与骨膜间的间隙。术中不能对钢板进行折弯或扭转，否则会造成瞄准器与钢板螺钉孔失去对线关系。术中透视确保自锁自攻螺钉与钢板角度和力线的稳定性，避免螺钉脱节、滑动或移动脱出，方可起到“内置的外固定支架”作用。    　　LISS系统在治疗胫骨近端骨折时，由于直接损伤和电钻的热量等问题，有可能导致腓浅神经损伤，Deangelis等［15］研究了13孔LISS钢板治疗胫骨骨折，评估了腓浅神经损伤的风险性，认为经皮穿入11～13孔螺钉时，最容易损伤腓浅神经，各孔与神经的平均距离分别是10 mm、6.8 mm、2.7 mm，其中43％的13孔螺钉与神经接触，7％的13孔螺钉穿透神经。这说明，由于腓浅神经的解剖位置，在打入13孔LISS钢板的末端螺钉时，存在腓浅神经损伤的风险性，我们推荐应用大切口对钢板远端部分的仔细解剖可避免损伤神经。本组应用13孔LISS钢板治疗胫骨骨折5 例，无一例发生腓浅神经损伤。

　　3.3  胫骨近端骨折LISS钢板固定术后的功能恢复  尽管严重的开放性粉碎性骨折有许多并发症，如深部感染、深经脉血栓、血管损伤、假关节形成等，但由于所有患者入院后均及时给予清创和/或伤口区域的抗生素灌洗引流，清创术后4～7 d进行LISS固定手术，手术更强调微创技术没有过度的剥离碎骨片和保护软组织，术后及时应用CPM进行功能锻炼，因此本组病例尚未发生上述并发症。    　　骨折愈后功能恢复主要取决于骨折的病源学、受伤严重程度、伴随症状、骨的质量以及受伤到治疗的时间等。本组病历研究中，A型骨折术后膝关节功能恢复较好，而C型关节内骨折多因高能量致伤以及合并有髌骨骨折、交叉韧带损伤、侧副韧带损伤等合并伤而预后效果相对较差。

　　3.4  结论  LISS能有效治疗胫骨近端各种类型的骨折，减少手术创伤及术后并发症，提高骨折内固定术的疗效，促进骨折早期愈合。

【参考文献】  　　［1］Kregor PJ，Stannard J，Zlowodzki M，et al.Distal femoral fracture fixation utilizing the Less Invasive Stabilization System(LISS)：the technique and early results［J］.Injury，2001，32(3)：3247.

　　［2］Frigg R，Appenzeller A，Christensen R，et al.The development of the distal femur Less Invasive Stabilization System(LISS)［J］.Injury，2001，32(3)：SC2431.

　　［3］Marti A，Fankhauser C，Frenk A，et al.Biomechanical evaluation of the Less Invasive Stabilization System for the internal fixation of distal femur fractures［J］.J Orthop Trauma，2001，15(7)：482487.

　　［4］Fankhauser F，Gruber G，Schippinger G，et al.Minimalinvasive treatment of distal femoral fractures with the LISS (Less Invasive Stabilization System)：a prospective study of 30 fractures with a follow up of 20 months［J］.Acta Orthop Scand，2004，75(1)：5660.

　　［5］Cole PA，Zlowodzki M，Kregor PJ.Less invasive stabilization system (LISS) for fractures of the proximal tibia：indications，surgical technique and preliminary results of the UMC clinical trial［J］.Injury，2003，34(Suppl 1)：1629.

　　［6］王秋根，谭瑞星.微创固定系统在膝关节周围骨折治疗中的应用［J］.国外医学骨科学分册，2004，25(4)：252254.

　　［7］张英泽，李增炎，冯和林，等.带锁髓内钉治疗1089例长骨骨折的回顾性分析［J］.中华骨科杂志，25(3)：143147.

　　［8］CourtBrown CM，Gustilo T，Shaw AD.Knee pain after intramedullary tibial nailing：its incidence，etiology，and outcome［J］.J Orthop Trauma，1997，11(2)：103105.

　　［9］仲飙，潘篧，罗从风，等.胫骨干骨折髓内钉治疗后膝关节痛的临床研究［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(10)：11091111.

　　［10］Ricci WM，Bellabarba C，Evanoff B，et al.Retrograde versus antegrade nailing of femoral shaft fractures［J］.J Orthop Trauma，2001，15(3)：161169.

　　［11］曾炳芳，罗从风.重视胫骨近端骨折的治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(3)：241243.

　　［12］Hutson JJ Jr，Zych GA.Infections in periarticular fractures of the lower extremity treated with tensioned wire hybrid fixators［J］.J Orthop Trauma，1998，12(3)：214218.

［13］Schutz M，Kaab MJ，Haas N.Stabilization of proximal tibial fractures with the LISSystem：early clinical experience in Berlin［J］.Injury，2003，34(Suppl 1)：3035.

　　［14］Schutz M，Muller M，Regazzoni P，et al.Use of the less invasive stabilization system (LISS) in patients with distal femoral (AO33) fractures：a prospective multicenter study［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2005，125(2)：102108.

　　［15］Deangelis JP，Deangelis NA，Anderson R.Anatomy of the superficial peroneal nerve in relation to fixation of tibia fractures with the less invasive stabilization system［J］.J Orthop Trauma，2004，18(8)：536539.