治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折手术方法的选择

作者:蒋伟宇,马维虎,黄雷,应江

作者单位：浙江省宁波市第六医院骨科，浙江 宁波 315000        【摘要】  目的 探讨双钢板固定术和经皮复位外固定术治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的临床疗效。方法 2003年3月至2005年5月，根据软组织损伤程度，分别采用双钢板固定植骨术或经皮复位有限固定术治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折33 例。结果 术后33 例获得随访，随访8～26个月，平均16个月。参照Merchant评分，优16 例，良12 例，可5 例，优良率为85％。结论 治疗胫骨平台骨折应重视软组织损伤程度的评估。软组织损伤较轻者可采用切开复位双钢板固定植骨术，软组织损伤严重者应行经皮复位有限内固定结合外固定术。采用适当手术方法，可减少软组织并发症，使骨折固定长期的稳定性良好，关节功能恢复满意。

    【关键词】  胫骨平台；骨折；内固定；双钢板；经皮复位

　　Two Methods in Treating Tibial Plateau Fracture of Schatzker Ⅴ and Ⅵ

　　JIANG Weiyu，MA Weihu，HUANG Lei，et al

　　(Department of Orthopedic，Ningbo 6th Hospital，Ningbo 315000，China)    　　Abstract：Objective  To discuss curative effects of doubleplating fixation and percutaneous reduction on tibial plateau facture.Methods  From March 2003 to May 2005，doubleplating fixation and percutaneous reduction were performed on 33 patients with tibial plateau fracture of Schatzker Ⅴand Ⅵ.The soft tissues injury was considered in making choice between the two methods.Results  All cases were followed up from 8 to 26 months with an average time of 16 months.According to Merchant criterion，16 cases were excellent，12 cases were good and 5 cases were fair.The rate of excellent and good was 85％.Conclusion  Taking soft tissues injury into consideration was important in treating tibial plateau fracture.If the soft tissue injury was relatively light，doubleplating fixation was suggested.While percutaneous reduction should be performed in the case with severe soft tissues injury.An appropriate operation could reduce the occurrence of soft tissues complication and stabilize the fixation in a long run.    　　Key words：tibial plateau；fracture；internal fixation；doubleplating；percutaneous reduction

　　胫骨平台骨折是一种常见损伤。随着城市交通的发展、高能量因素的增加，胫骨平台骨折合并软组织损伤的病人也逐渐增多。但数十年来，对复杂胫骨平台骨折的最佳治疗方案一直是争论的焦点，也是创伤骨科的难题。保守治疗难以取得满意疗效。传统手术方法广泛暴露，双侧坚强钢板固定，但因术后感染及皮肤坏死的发生率较高而被淘汰［1］。自2003年3月至2005年5月，我院根据软组织损伤程度分别采用两种手术方法治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折33 例，疗效满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组33 例，男23 例，女10 例；年龄23～76 岁，平均48 岁。伴交叉韧带止点撕脱3 例，平台粉碎骨折涉及胫骨髁间棘7 例，小腿筋膜间隙综合征1 例。Schatzker Ⅴ型19 例，Schatzker Ⅵ型14 例。全部病例行X线正侧位片、CT(包括三维CT)及MRI检查。按自拟软组织损伤评估标准分级，1级：轻度软组织损伤(5 例)；2级：浅层软组织挫伤多由内部骨折块压迫引起(14 例)；3级：直接暴力引起深层软组织损伤(11 例)；4级：皮肤广泛挫伤或挤压伤伴皮肤脱套及血管损伤(3 例)。

　　1.2  手术方法  根据软组织损伤程度分别采用两种手术方法治疗。    　　19 例软组织损伤程度1、2级的患者，采用切开复位双钢板固定植骨术，腰硬联合麻醉或全麻，在气囊止血带下手术。取内外侧两个切口，外侧为胫骨平台标准入路，即外侧髌骨旁入路，内侧为胫骨后内侧入路，两个切口间皮肤保留一定的宽度。先于后内侧暴露胫骨近端内侧边缘，一般从鹅足结构背侧暴露骨折端。内侧胫骨骨折块一般呈大块，解剖复位后在骨折块尖端前下骨折线边缘胫骨上，按照抗滑模式应用一块1/3管型钢板或前臂小钢板和螺钉固定，再于外侧作髌骨旁入路暴露胫骨外髁及关节。注意保留软组织的覆盖，尽量不触及胫骨结节内侧的皮肤。直视下撬起塌陷的关节面骨折块，使关节面平整，在其下面骨缺损处取自体带皮质髂骨块植骨，作异形钢板固定(均为高尔夫钢板)。伴半月板破裂的多见于半月板边缘撕裂，30可吸收缝线缝合修补。交叉韧带止点撕脱骨折经胫骨前内侧克氏针钻孔1号可吸收缝线固定。外侧切口内放置负压引流管，术后48 h拔除。对没有交叉韧带损伤的患者，手术后3 d可行CPM机锻炼。伴有交叉韧带损伤的患者，手术后石膏外固定3～4周，期间行肌肉等长收缩锻炼，去除外固定后行主动伸、屈膝功能锻炼，辅以物理治疗。    　　14 例软组织损伤程度3、4级的患者，笔者认为其软组织条件不能耐受切开复位内固定手术，建议经皮复位有限内固定结合外固定术。术前行牵引，以恢复肢体力线并尽可能使骨折对位改善后再行手术。移位大、通过牵引不能改善，且韧带损伤严重(前后十字韧带、内侧副韧带完全断裂)的患者不适用于本法［2］。手术采用腰硬联合麻醉或全麻，在C臂机监视下，先行手法复位，但往往有残余移位。可先打入1枚空心钉导针于较大骨折块中撬拨复位，尽可能使关节面平整，复位满意后打入导针，拧入空心钉加压固定，一般以2～3枚空心钉固定胫骨上端关节面。对于胫骨平台中部塌陷骨折不易整复者，可在胫骨平台下方皮质骨上开一骨窗，以骨捣棒冲击塌陷骨折块进行复位，并恢复膝关节骨性稳定及正常肢体力线，用混合外固定支架固定，一般不超关节。术后常规使用抗生素5～7 d，开放性伤口适当延长。术后3 d行CPM机锻炼，注意外固定架有无松动现象。伴有交叉韧带损伤、严重粉碎骨折固定不可靠者，术后石膏固定4周。

　　2  结果

33 例获得随访，随访时间8～26个月，平均16个月。骨折解剖复位26 例，功能复位7 例。术后1个月，膝关节屈曲70°～120°，平均90°；伸直－5°～5°，平均2.9°。术后3个月，屈曲90°～135°，平均110°；伸直－5°～5°，平均1.5°。术后半年，屈曲100°～135°，平均125.0°；伸直－10°～5°，平均－3.5°。参照Merchant评分［3］，终末随访从膝关节活动范围、行走步态、疼痛程度评价，优16 例，良12 例，可5 例，优良率85％。本组骨折均获临床愈合，愈合时间12～16周，平均12周，完全负重时间12～15周，平均13周。无膝内、外翻畸形，无钢板、螺钉断裂，无深部感染及内外固定失败。

　　3  讨论    　　胫骨平台骨折约占全身骨折的4％［4］，SchatzkerⅤ、Ⅵ型是其中最严重的类型。有学者报道，胫骨平台骨折合并周围软组织损伤的发生率为56％［5，6］。其特点为：a)多因高能量损伤引起，常见于交通伤、高处坠落伤和剧烈运动的意外伤；b)骨折严重，多表现为粉碎性骨折，涉及整个胫骨髁和关节面，劈裂、压缩、塌陷和撕脱骨折并存，常伴半月板和交叉韧带损伤，导致整个胫骨髁的正常解剖关系发生改变；c)膝关节周围软组织覆盖差，处理不好容易造成切口愈合不良、感染及皮肤坏死。胫骨平台骨折的治疗目的是使骨折关节面得到解剖复位、恢复膝关节正常力线及稳定性，获得一个活动正常、无痛的膝关节，并最大限度地降低创伤性关节炎的发生率。要达到这个目的，关节面的解剖复位、合理的固定方式、早期功能锻炼是必备条件。

　　3.1  双钢板法固定和自体植骨的特点  在软组织能耐受切开复位手术的情况下，笔者建议采用双钢板法固定自体植骨术。胫骨双髁骨折，内侧偏后存在着一个大的骨块，先复位内侧骨块，并按照抗滑模式应用一块1/3管型钢板或前臂小钢板和螺钉固定，把双髁骨折变成单髁骨折。内侧应选用小型钢板以减少软组织的创伤。生物力学研究表明［7］，胫骨外侧角钢板联合内侧小钢板固定后，胫骨平台所承受的最大载荷是单纯外侧钢板固定的4倍，且胫骨平台可即刻获得稳定。然后，按照单髁骨折手术原则进行复位、植骨、支撑钢板(高尔夫钢板、T形或L形钢板)固定。植骨材料使用带骨皮质的自体骼骨，而不主张使用人工骨和异体骨，因为带骨皮质的自体骼骨具有两个优点：a)由于带骨皮质，在填充骨缺损时具有支撑作用，可防止撬起的关节面再度塌陷；b)所含的活性物质和最小的排异反应有利于骨折的尽快愈合，把骨吸收和感染的机会降至最低。在做外侧支撑钢板固定时，要注意钢板最上方的固定螺钉应尽量靠近关节面软骨下骨皮质，并且螺钉长度要求远端到达内侧骨折块并穿出皮质，以最大限度地防止关节面的塌陷。穿出内侧骨折块皮质的螺钉同时也把内、外髁骨折块可靠固定，再通过内外侧钢板与骨干固定来保证固定的强度。自体植骨使骨折能尽快愈合，本组19 例随访未发现内固定失败。

　　3.2  经皮复位有限内固定结合外固定术的特点  膝关节周围是一个软组织覆盖和血供的薄弱区，在此区域手术，要特别注意防止软组织的并发症，如切口愈合差、皮肤坏死、感染等。对于软组织损伤程度3级、4级的患者，如采用切开复位双钢板固定，传统的前正中切口，广泛剥离皮瓣不但会增加切口的并发症，而且也会破坏骨折的血运，影响骨折愈合的生物学环境，导致骨折延迟愈合及骨不连［8］。胫前区在解剖上是一个相对缺血区，即使改良联合切口也需要剥离一定范围的皮瓣，这样加上创伤本身势必会进一步增加切口的并发症。经皮复位有限内固定结合外固定术，避免了广泛软组织切开剥离，并缩短了手术时间，减少了术中软组织、关节软骨的暴露时间，能够显著降低软组织的并发症。术中不剥离骨膜，保存了骨折块的血供，有利于骨愈合。但是外固定后针孔长期暴露在外，可能引起针道感染，甚至导致骨髓炎，这也是应该关注的问题。理论上讲，双钢板法固定比经皮复位有限内固定结合外固定生物力学强度高，但从本组患者来看没有明显可比性，因此，这两种方法可以根据情况选择性应用。

【参考文献】  　　［1］罗从风，陈云丰，高洪，等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折［J］.中华骨科杂志，2004，24(6)：326329.

　　［2］庞贵根.闭合复位有限固定治疗胫骨平台骨折［J］.中华骨科杂志，2003，23(12)：723727.

　　［3］Merchant TC，Dietz FR.Longterm followup after fractures of the tibial and fibular shafts［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(4)：599606.

　　［4］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1033.

　　［5］Bennett WF，Browner B.Tibial plateau fractures：a study of associated soft tissue injuries［J］.J Orthop Trauma，1994，8(3)：183188.

　　［6］Kohut M，Leyvraz PF.Cartilaginous，meniscal and ligamentous lesions in the prognosis of tibial plateau fractures［J］.Acta Orthop Belg，1994，60(1)：8188.

　　［7］Ballmer FT，Hertel R，Notzli Hp.Treatment of tibial plateau fractures with small fragment internal fixation：a preliminary report［J］.J Orthop Trauma，2000，14(7)：467474.

　　［8］Andrews JR，Tedder JL，Godbout BP.Bicondylar tibial plateau fracture complicated by compartment syndrome［J］.Orthop Rev，1992，21(3)：317319.