桡骨远端骨折的治疗

　　作者：郭亮，权正学，唐可    作者单位：重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 400016

　　【摘要】   桡骨远端骨折在临床上较为常见，如何有效地治疗桡骨远端骨折非常的重要。本文着重从桡骨远端的解剖、分类方法、复位标准、治疗原则进行了叙述，并对当前治疗方法，包括闭合复位外固定、经皮穿针术、外固定架技术、切开复位内固定术、腕关节镜技术、人工腕关节以及植骨技术的应用等及其并发症进行描述，使其对临床工作有一定的指导意义。

　　【关键词】  桡骨骨折 复位 固定术

　　ATreatment of distal radial fracture

　　GUO Liang,QUAN Zhengxue，TANG Ke

　　Department of Orthopedics,First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University.Chongqing  400016,China

　　Abstract：  Fracture of distal radius is common in clinical practice，How practice to treat the distal radial fracture effectively is vital.This review summarizes the anatomy,classifications,reduction standards and treatment principles of distal radial fracture,and summarizes current treatment methods，including closed reduction and external fixation，percutaneous internal fixation，external fixation，open reduction and internal fixation，wrist joint arthroscopy and bone grafting,and these complications.It is significant to the clinical work.

　　Key words：radius fracture；reduction；fracture fixation    　　桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是常见的骨折，其发病率约占急诊骨折病人的17%［1］，其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%［2］。桡骨远端骨折主要发生在青少年和中老年两个年龄段［3］。在青少年，男性发病率显著高于女性，与患者户外活动及骨骼发育有关，主要是高能量损伤引起；在中老年，女性患者明显多于男性，随着年龄增加，其发生率逐步上升，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关。

　　腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一，若治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，甚至严重影响手的功能。良好的复位才能获得腕关节更好的功能，也是治疗的关键［4］。以往临床上对于桡骨远端骨折治疗方式的选择一直存在争议；近年来，随着腕部生物力学及解剖学的发展，治疗观念不断更新，针对不同类型的桡骨远端骨折出现了不同的治疗方法，治疗手段不断完善。本文根据近年国内外相关文献进行综述。

　　1  桡骨远端的解剖特点

　　桡骨远端膨大，由松质骨构成，易发生骨折。桡骨远端成掌、背、桡、尺4个面。其掌侧光滑凹陷；背侧稍突起，有4个骨性纤维管道，有伸肌腱通过，因此当桡骨远端骨折时容易损伤伸肌腱；桡侧向远端延伸，形成桡骨茎突，桡骨茎突比尺骨茎突长1～1.5cm，是骨折诊断、复位的标志。桡骨远端关节面被分成3部分：舟骨凹、月骨凹和位于月骨凹尺侧呈矢状位的乙状切迹，分别与舟骨、月骨、尺骨小头构成关节。固定下尺桡关节的主要是三角纤维软骨盘，该韧带对于维持下尺桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作用。正常桡骨远端形成两个倾斜角：（1）尺偏角，正常20°～25°；（2）掌倾角，正常10°～15°。

　　2  骨折的分类

　　桡骨远端骨折的分类方法很多，但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据，没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况。临床最常用的分类方法有以人名命名的方法和AO分类方法。主要介绍AO／ASIF分类系统。

　　A0/ASIF将桡骨远端骨折分为27类。将桡骨远端骨折分为关节外骨折(A型)、部分关节内骨折(B型)及复杂关节内骨折(C型)3种基本类型。每型再分成3组：A型关节外骨折：A1孤立的尺骨远端骨折，A2桡骨远端骨折、无粉碎、嵌插，A3桡骨远端骨折、粉碎、嵌插；B型简单关节内骨折：B1桡骨远端矢状面骨折，B2桡骨远端背侧缘骨折，B3桡骨远端掌侧缘骨折；C型复杂关节内骨折：C1关节内简单骨折(2块)，无干骺端粉碎，C2节内简单骨折(2块)，合并干骺端粉碎，C3粉碎的关节内骨折。附加尺骨损伤，可产生多种桡骨远端骨折的组合型式。AO分型是目前公认的较全面实用的分型方法，对选择手术入路和固定方式及判断预后具有重要指导意义。

　　3  复位标准

　　3.1  解剖复位

　　恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角，桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。若关节面不能解剖复位，关节面台阶样移位应<1mm。因为桡骨的短缩是影响腕关节功能的主要因素，关节面的不平整是形成创伤性关节炎的主要原因，掌倾角的减少对腕关节的功能影响不大。由此可见，恢复桡骨远端关节面的完整性，纠正桡骨缩短是获得良好腕关节功能的基础［4］。

　　3.2  功能复位

　　复位的最低影像学标准是：背倾角<10°，尺偏角>l5°，桡骨缩短<5mm，关节面骨折块的台阶或分离<2mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列。若能满足上述标准，即使后期畸形愈合，也不会出现明显的临床症状［5］。

　　4  桡骨远端骨折的治疗

　　4.1  治疗的原则

　　治疗方法的选择取决于是否存在潜在的不稳定。对于无移位的稳定骨折或有移位复位后可维持稳定的骨折，宜采用闭合复位石膏(夹板)外固定；骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜>20°～25°，骨折端背侧缘粉碎，桡骨缩短5mm或更多，关节内粉碎骨折，关节面移位>2mm多提示骨折不稳定，应考虑手术治疗。若从AO分类角度讲，A型和B1型骨折首选闭合复位石膏外固定；对B型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜T形钛板内固定；对C2型和C3型骨折首选切开复位斜T形钛板内固定，干骺端粉碎无法进行钛板内固定时，采用切开复位外固定架固定术，并视术中情况决定是否使用克氏针内固定；对骨质疏松的老年患者采用锁定加压钢板（LCP）内固定，具体视骨折的骨缺损情况及骨质情况决定是否进行骨移植［6，7］。

　　4.2  治疗方法

　　4.2.1  闭合复位石膏(夹板)外固定  　　闭合复位石膏或夹板外固定是大多数桡骨远端骨折的主要治疗方法。对于儿童或中老年人发生的低能量损伤、关节外骨折或累及关节面无移位的患者，闭合复位可取得良好的疗效。在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，患者坐位或平卧位，持续对抗牵引、左右摇摆、成角反折、提按等手法予以整复，首先恢复桡骨的高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角。骨折手法复位后，根据骨折类型采用不同的固定体位。Colles骨折固定于掌屈5°～15°及适度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位，并且石膏过肘；Barton骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的情况下，背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位。上述位置固定3周后改成腕关节中立位固定至6周。由于石膏外固定对骨折端再移位的控制力差［8］，手法复位后应密切复查。

　　4.2.2  经皮穿针复位固定

　　关节外不稳定的粉碎骨折或某些关节内骨折，为防止闭合复位后再移位，可采用经皮穿针内固定，外用石膏加强固定；它具有手术简单、取出容易、较少影响肌肉功能等特点［9］。对于不同类型的骨折可有不同的穿针技术，穿针部位有桡骨茎突处穿针，如Uhl技术(1976年)；尺骨茎突下进针横穿尺桡骨，如Rayhaek技术(1989年)；经过下尺桡骨关节穿针，如Uhl和Rayhaek技术；经过骨折间隙进针，如Kapandji技术(1976年)。方法是分别通过小切口进针，将克氏针插入，经杠杆作用复位，针尾埋于皮下，石膏外固定，6周后拔针。目前单纯的经皮穿针技术已经很少单独应用，多与外固定架结合应用。

　　4.2.3  外固定支架的应用

　　1954年Bohler首先将外固定支架用于治疗桡骨远端骨折。外固定支架能持续维持骨折端轴向牵引，克服重叠移位甚至嵌插，及其它不利于稳定的因素，从而有效地防止畸形的发生，直至骨折愈合。所以，在严重的桡骨远端粉碎性骨折伴明显短缩时，外固定支架是首选的方法。当某些关节内骨折在使用外固定支架时，加用桡骨茎突经皮穿针固定骨折块，则进一步扩大了外固定支架的应用范围。目前使用外固定器有超关节和关节周围2种固定方式。具体选择须根据骨折类型来定［10］：在关节外骨折和某些累及下桡尺关节的骨折，可采用关节周围方式的外固定支架，即将支架远侧的穿针部位选择在桡骨远端骨片，近侧选择在桡骨骨干至少距骨折线3～4cm处。在伴有桡腕关节损伤的关节内骨折和某些下桡尺关节损伤的关节内骨折，外固定架需超关节应用。远侧穿针部位选择在第2掌骨，近侧与关节周围应用方式相同。

　　4.2.4  切开复位内固定

　　对于一些极不稳定的骨折，如复杂的关节内骨折，需切开复位固定。手术治疗的目标是达到解剖复位，以减少创伤性关节炎的发生。Baratz等［11］认为：桡骨远端关节面移位>2mm，局部应力将增加27％～51％，同时应力中心大部分将转移到尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，并导致腕关节的创伤性关节炎，影响腕关节的功能。Trumble等［12］］报道桡腕关节内骨折片移位1mm就会导致关节的疼痛、僵硬。因此，重建桡骨远端的正常解剖结构显得至关重要，手术是较为可靠的治疗方法。

　　常用的手术切口有3种：掌侧切口、背侧切口、桡骨茎突切口。近年临床观察发现，固定于桡骨远端背侧的钢板引起伸肌腱磨损或断裂的概率很高，背侧切口本身也极易损伤桡神经浅支或桡动脉的分支，当其向尺侧延长时，尺神经手背支也极易损伤。如将钢板放在掌侧，减少腕背侧软组织的损伤和瘢痕形成，有利于术后腕关节功能的恢复，掌侧入路也同样适用于多数原始移位的骨折和粉碎部位在背侧的骨折。目前倾向于选择掌侧切口。LCP内固定生物力学稳定性好，能维持至骨折愈合，比较适合骨质疏松的骨折病人［13］。

　　4.2.5  腕关节镜辅助下复位固定

　　腕关节镜下能直接评估关节面的分离和错位，同时还能检查腕关节韧带［14］。骨折的复位与固定都是在直视下进行，从而争取解剖复位；并且对可能同时存在的腕关节韧带损伤、腕关节不稳定、关节软骨损伤或三角纤维软骨盘（TFCC）损伤等进行探查、修补和清理［15］。与开放复位内固定相比，微小的关节囊和周围软组织瘢痕可以减少术后挛缩，获得较好的关节活动度。

　　4.2.6  人工腕关节置换

　　人工腕关节逐渐被应用于临床，为那些因腕关节严重创伤、关节僵硬和严重创伤性关节炎的患者提供了一种可供选择的新方法，如应用得当，患者的腕关节功能可得到明显改善，提高生活质量。

　　4.2.7  骨或骨替代物移植问题  　　桡骨远端骨折属松质骨骨折，常存在干骺端骨缺损，尤其是老年骨质疏松明显的病人。骨质缺损是桡骨远端骨折治疗面临的最大挑战之一，有时需要进行骨或骨替代物移植［16］。主要的适应证有：严重的粉碎性骨折，干骺端压缩，复位后存在缺损，关节面有下沉倾向者；严重的骨质疏松，容易造成各种内固定物松动而引起骨折再移位或畸形愈合者［17］。植骨的目的是为关节内骨折块提供支撑，诱导骨生长，促进骨愈合，减少外固定时间，为尽早开始功能锻炼、减少并发症创造条件。但是，关于多大的缺损需要植骨尚无统一的标准。目前自体松质骨被认为是最佳的骨移植物，具有良好的骨诱导性和骨传导性，并能提供结构上的支撑。

　　5  桡骨远端骨折并发症治疗

　　桡骨远端骨折处理不当往往会发生诸多并发症，从庆武［18］报道了夹板治疗的并发症发生率10.8％。常见并发症有骨折畸形愈合、下尺桡关节脱位、腕管综合征、严重创伤性腕关节炎、前臂筋膜室综合征、关节僵硬、骨质疏松、压迫性溃疡、活动受限及手术并发症等［19］。未准确复位和未可靠固定是造成骨折畸形愈合的主要原因。下尺桡关节脱位是桡骨远端骨折最容易忽略的并发症；关节僵硬、骨质疏松是最常见的并发症。为防止或减少并发症的发生，应尽可能解剖复位，在可靠的固定下及早行功能锻炼，同时密切观察局部情况。后期关节僵硬用中药熏洗配合功能活动有较好疗效［20］。

　　桡骨远端骨折以往多保守治疗，近年随着观念的改变、关节镜的发展，手术治疗在临床上越来越多，对于病人功能的康复具有积极的意义。但桡骨远端骨折机制和形式的多样性，没有一种单一疗法适用于所有类型的骨折。因此，桡骨远端骨折的治疗方法一定要根据骨折的类型，并结合病人的具体情况慎重选择，尽可能用最简单、最安全的方法达到尽可能的复位，并造成软组织损伤和瘢痕形成最少。在选择手术治疗方法时，切忌使手术治疗扩大化。

【参考文献】  　 ［1］Hanel DP,Jones MD,Tremble TE.Treatment of complex fractures wrist fractures［J］.Orthop Clin of North Am,2002,33(1):35-38.

　　［2］徐林，蔡锦方．桡骨远端关节内骨折的研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2004,12(18):1416-1417．

　　［3］Broqre E,Petranck M,Atroshi I.Incidence and characteristics of distal radius fractures in a southern Swedish region［J］ .BMC Musculoskeletal Disorders,2007,8(48)：48-55.

　　［4］Fernandez DL．ShouId anatomic reduction be pursued in distal radial fracture［J］．J Hand Surg(Br),2000,25(6):523-527.

　　［5］Jiang BG.Open reduction and internal fixation or external fixation for the treatment of the comminuted and intra-articular fractures of the distal radius［J］．J Chin Orthop,2002,22(1):80-83.

　　［6］姜保国.桡骨远端骨折的治疗［J］.中华创伤骨科杂志,2006,8(3):236-239.

　　［7］Shin EK,Jupiter JB.Current concepts in the management of distal radius fractures［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2007,74(4):233-246.

　　［8］Handoll HH,Huntley JS,Madhok R.External fixation versus conservative treatment for distal radial fractures in adults［J］.Cochrane Database Syst Rev,2007,18(3):CD006194.

　　［9］Tan V,Capo J,Warburton M.Distal radius fracture fixation with an intramedullary nail［J］.Tech Hand Up Extrem Surg,2005,9(4):195-201.

　　［10］Schutz M,Kolbeck S,Spranger A,et al.Palmar plating with the locking compression plate for dorsally displaced fractures of the distal radiusfirst clinical experience［J］.Zentralbl Chir,2003，128(12)：997-1002.

　　［11］Baratz ME，Des Jardins JD,Anderson DD,et al.Displaced intra-articular fractures of the distal radius：the effect of fracture displacement on contact stresses in a cadaver model［J］．J Hand Surg(Am),1996(21):183-188．

　　［12］Trumble TE，Schmitt SR，Vedder NB，et al．Factors affecting functional outcome of displaced intra：articular distal radius fractures［J］.J Hand Surg（Am）,1994,19(2):325-340．

　　［13］Cognet JM,Geanah A,Marsal C,et al．Plate fixation with locking screw for distal fractures of the radius［J］.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2006,92(7):663-672.

　　［14］陈国辉，土井一辉，顾立强，等．桡骨远端关节内骨折的分类与关节镜下复位固定［J］.中华创伤骨科杂志,2004,6(10):1168-1170.

　　［15］Lindau T.Arthroscopic treatment of distal radius fracture［J］.Chir Main,2006,25(S11):161-170.

　　［16］Tang CW,Kay RM,Skaggs DL.Growth arrest of the distal radius following a metaphyseal fracture：ease report and review of the literature［J］．J Pediatr Orthop B,2002,11(1)：89-92．

　　［17］Duncan SF，Weiland AJ．Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articular fractures of the distal radius［J］．Injury,2001,32(S1):14-24．

　　［18］从庆武.桡骨远端骨折夹板固定并发症原因分析及对策［J］.江西中医药,2006,37(3):31-32.

　　［19］Arora R,Lutz M,Hennerbichler A,et al.Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar lockingplate［J］.J Orthop Trauma,2007,21(5):316-322.

　　［20］汪亚强,江蓉星.海桐皮汤熏洗治疗柯氏骨折后腕关节僵硬56例［J］．成都中医药大学学报,2002,25(2)：58-60.