锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折

    作者：付常国 刘国华 宋自昌    作者单位：河南煤炭总医院骨科，河南 郑州 450002

    【摘要】  目的 探讨锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折的临床疗效。方法 自2005年5月至2007年12月应用切开复位锁定加压接骨板内固定治疗胫骨远端骨折24 例，男18 例，女6 例；年龄20～62 岁，平均41 岁。骨折按AO分类，43A型13 例，B型7 例，C型4 例。其中开放性骨折9 例(按照Gustilo标准分类，Ⅰ型6 例，Ⅱ型3 例)。结果 24 例均获随访，随访时间6～12个月，平均9个月。骨折无延迟愈合及不愈合，无钢板螺钉松动及断钉。根据JohnerWrushs评定标准，优18 例，良4 例，中2 例，优良率91.7％。结论 锁定加压钢板内固定治疗胫骨骨折具有保护骨膜、固定可靠、骨折愈合时间短等优点，而且可以单皮质固定，是治疗胫骨骨折安全有效的方法。

    【关键词】  胫骨骨折 内固定 锁定加压钢板

    近年来，锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)因具有崭新的特殊锁定技术，符合胫骨远端解剖且治疗骨折更符合生物学固定原则而逐渐应用于临床。2005年5月至2007年12月应用扭转型LCP内固定治疗胫骨远端骨折24 例，取得良好效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组24 例，男18 例，女6 例；年龄20～62 岁，平均41 岁。致伤原因：道路交通伤16 例，坠落伤6 例，砸伤2 例，合并同侧腓骨骨折10 例。骨折按AO分类，43A型13 例，B型7 例，C型4 例。其中开放性骨折9 例(按照Gustilo标准分类，Ⅰ型6 例，Ⅱ型3 例)。所有病例均于伤后4～10 d手术。

    1.2  治疗方法  开放性骨折首先进行伤口清创，有腓骨远端骨折者行切开复位重建钢板或1/3管状钢板固定以恢复小腿长度并起支撑作用。皮肤软组织肿胀明显者，暂时予跟骨牵引，20％甘露醇等药物脱水消肿治疗，维持液体轻度负平衡及电解质平衡，7～10 d肿胀明显减轻后手术。以胫骨骨折端为中心，取胫骨外侧纵形切口，远端呈弧形弯向内踝，切开皮肤及踝前支持韧带，直达骨膜，牵开胫骨前肌、趾长伸肌、胫前血管及神经，于胫骨外侧面有限剥离骨膜，清除血肿，直视下骨折端手法复位。选择合适长度腓侧LCP，帖服胫骨骨折端上下外侧，钢板远端放置在胫骨远端膨大处，复位钳及1～2枚克氏针暂时固定钢板远端。确认骨折端及LCP位置满意后首先在骨折远端锁钉孔拧入钻头导向器，钻孔、测深、拧入2枚自攻型螺钉并锁定，然后固定动力加压孔及近端锁钉孔。如果骨折端骨质缺损较多，则取自体髂骨移植。术中根据骨折类型两端各拧入3～4枚螺钉。对多段骨折，中间骨折块需拧入1～2枚锁定螺钉固定。术后抬高伤肢置于布朗氏架上，预防感染、防止深静脉血栓形成。2个月内伤肢不负重功能锻炼，2～3个月逐步负重功能锻炼，1年后根据骨折愈合情况酌情取出钢板。

    2  治疗结果

    2.1  疗效评定［1］  优：骨折愈合，膝踝关节活动正常并能对抗力量，步态正常，无疼痛；良：骨折愈合，膝踝关节活动超过正常的75％，步态正常，偶有疼痛；中：骨折愈合，膝踝关节活动度超过正常的50％，跛行步态，中度疼痛；差：骨折愈合延迟或骨不连，膝踝关节活动度小于正常的50％，明显跛行步态，疼痛明显。

    2.2  结果  本组24 例均获得随访，随访时间6～12个月，平均9个月。骨折无延迟愈合或不愈合，无钢板螺钉松动及断裂。其中2 例术后切口部分脂肪液化，经外用10％浓氯化钠换药后愈合。1 例切口大部分皮缘坏死，经切除坏死组织，局部换药，二期缝合后痊愈。无一例发生感染及深静脉血栓形成。根据上述评定标准，优18 例，良4 例，中2 例。优良率91.7％。

    3  讨    论

    胫骨远段横截面由三角形移行为四边形，外侧紧贴腓骨，肌腱韧带多，软组织覆盖少，血液循环差，创伤后骨与软组织损伤往往较重，易导致开放性骨折或筋膜室综合征。同时，骨折后由于滋养动脉断裂，更易导致胫骨远端骨折延迟愈合。单纯采用跟骨牵引、石膏托或夹板外固定因治疗时间长肌肉萎缩明显，容易导致骨折畸形愈合甚至不愈合。外固定架需超踝关节长时间固定，不仅影响踝关节早期功能锻炼，而且佩戴笨重，易出现针孔感染、关节僵硬等并发症。交锁髓内钉要求骨折线至少在踝关节上6 cm，不适合胫骨远端骨折固定。而且，由于胫骨远端外侧受腓骨及下胫腓韧带阻挡，普通钢板只能放置于软组织簿弱且覆盖困难易形成开放性伤口的胫骨远端内侧，应用LCP放置于胫骨远段外侧操作简单固定牢固，术后可早期进行踝关节功能锻炼。

    LCP有腓侧板和胫侧板两种，与胫骨远端特殊的解剖形状相符合，术中很少需要再塑形。钢板末端有两个横向排列小孔，可以用克氏针临时固定远端碎骨块，增加骨折稳定性，尤其适合胫骨远端粉碎性骨折。而且，腓侧LCP近段贴近软组织较丰富的胫骨外侧，螺钉自外向内固定，远段向前扭转，螺钉自前向后固定，即避免了腓骨阻挡，有利于术中显露和操作，又达到了多平面固定的临床效果，更有利于胫骨远端粉碎性骨折的模板成形作用。另外，LCP薄而不均匀，内固定后应力分散，既符合生物力学要求，又使钢板在保持足够强度的前提下克服了胫骨远段软组织少而难以覆盖的难题，有利于降低感染率及钢板外露的风险，故我们认为LCP是May解剖钢板的进一步改进。由于螺钉尾端的凸螺纹与接骨板锁定孔内壁的凹螺纹在螺钉拧紧时呈锁定状态，使锁定螺丝钉与接骨板形成一个牢固的内固定支架，从而使纵向应力通过螺钉较粗的顶部沿钢板传导至远端。因此，LCP可以对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定，避免了骨折复位丢失，尤其适合远段粉碎性骨折、干骺端骨折或骨质疏松患者。由于LCP的内固定支架作用减少了接骨板与骨膜的接触面积，对骨膜的压力小甚至无压力，即其锁定结构允许钢板离开骨面固定，因此LCP内固定尽可能保留了骨膜血液循环，降低了对骨膜的损伤，有利于骨折愈合，更符合骨折生物学固定原则。Leung等［2］研究表明LCP比普通接骨板具有较强的抗轴向力，尤其是在伴有骨质疏松的情况下。近年的观察［3，4］也显示LCP治疗四肢骨折恢复快，并发症少。我们通过对24 例胫骨远段骨折患者应用LCP治疗，经近期观察及随访，未见骨折延迟愈合及内固定松动或断裂的现象。

    尽管LCP可作为桥式内固定时的长钢板少螺钉技术应用于临床，但是应严格掌握手术适应证。由于软组织缺损后的修复与重建均比骨折困难得多，因此术前应仔细评估皮肤软组织损伤情况。伤肢肿胀较重时首先进行跟骨牵引、消肿，待7～10 d肿胀明显减轻后手术，防止术后切口裂开钢板外露。对软组织损伤严重的GustiloⅢ型开放骨折慎用LCP。在固定粉碎性骨折时，骨折端上下各应牢固固定3～4枚螺钉，中间2枚螺钉尽可能靠近骨折区，骨折块较多时可进行单皮质固定。还有，螺钉与接骨板螺纹锁定方向必须正确，防止内固定松动甚至失效。

【参考文献】［1］Johner R，Wrushs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1983，(178)：725.［2］Leung F，Zhu L，Ho H，et al.Palmar plate fixation of AO type C2 fracture of distal radius using a locking compression plate a biomechanical study in cadaveric model［J］.J Hand Surg (Br)，2003，28(3)：263266.［3］郑晓辉，沈泽培，黄枫，等.经皮微创锁定加压钢板内固定术的临床应用［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(6)：515518.［4］李洪敏，唐开，汤欣，等.微创经皮锁定加压钢板接骨术治疗胫骨远端骨折［J］.中国医师进修杂志，2007，30(6)：3233.