后路短节段固定融合术选择性治疗胸腰段爆裂性骨折

　　作者：刘鹏，李远安，赵建华，柳峰，刘明永，范伟力    作者单位：（第三军医大学大坪医院野战外科研究所骨科，重庆 400042；万源市中心医院骨科，四川 万源 636350）

　　【摘要】  目的 探讨采用后路切开复位、短节段内固定、植骨融合术治疗胸腰段爆裂性骨折的适应证、外科措施、术后康复措施并观察临床疗效。方法 回顾性分析2003年6月～2006年12月期间接受后路切开复位、短节段内固定、植骨融合术的27例胸腰段爆裂性骨折患者资料。术前伤椎前缘高度为正常值的40％～65％，术前胸腰段后凸畸形为22°～44°。神经功能Frankel C级6例，D级9例，E级12例。手术固定伤椎上下各一个椎体，采用自体骨后侧或后外侧植骨。术后硬支具保护3～6个月。用Oswestry功能障碍指数评估腰背功能恢复情况。结果 平均随访18.3个月（12～31个月）。伤椎前缘高度平均恢复至正常值的87％（65％～100%），术后即刻后凸角度平均9°（0°～30°），最终随访的矫正丢失度平均3.7°（0°～6°）；植骨融合率为100％，无内固定失败者。术后Frankel评级平均提高1级，最终随访时Oswestry功能障碍指数平均11％（0％～40％）。结论 后路短节段固定融合术治疗急性不稳定型胸腰段爆裂性骨折,可获得满意的骨折复位和临床效果，术后硬支具保护有助于维持复位效果。

　　【关键词】  胸腰椎骨折；内固定；融合术

　　Selective surgical treatment of burst fractures of thoracolumbar junction via posterior shortsegment fixation and fusion

　　LIU Peng，LI Yuanan，ZHAO Jianhua，et al.

　　（Department of Orthopaedics,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing  400042,China)    　　Abstract:  Objective  To investigate the indication,operative management, postoperative rehablitation of burst fractures of thoracolumbar junction via posterior shortsegment fixation and fusion and to observe the clinical outcome.Methods  A retrospective study was designed and 27 patients of burst fractures of thoracolumbar junction between June 2003 and December 2006 were included.Preoperative loss of vertebral height ranged from 40％65％，kyphosis ranged from 22° to 44°.Neurological status was graded as C in 6 cases,D in 9 cases and E in 12 cases.Pedicle fixation was used at one level above and below the fracturred vertebrae and autogenous bone was used in posterior and posterolateral fusion procedures.Hard orthotic device was worn for 36 months postoperatively.Oswestry disability index was used to evaluate back function.Results  The average followup was 18.3 months（range 1231 months）.Postoperative loss of vertebral height averaged 87％（65％100%）.Kyphosis averaged 9°（0°30°） and correction loss averaged 3.7°（0°6°）.Fusion rate was 100％ and no failure occurred.Neurological status improvement averaged one grade.Oswestry disablility index at the final  followup averaged 11％（0％40％）.Conclusion  For acute unstable burst fracture of thoracolumbar junction,satisfactory clinical outcome and reduction of fracture could be achieved by posterior shortsegment fixation and fusion.Posterior hard orthotic device helps to maintain the reduction.    　　Key words:thoracolumbar fracture；internal fixation；fusion    　　脊柱胸腰段（T11～L2）位于相对固定的胸椎（T1～T10）与活动度较大的腰椎（L3～L5）之间，是爆裂性骨折最易发生的部位［1，2］。胸腰段爆裂性骨折的外科处理争议颇多［1,3-12］。本文回顾性分析我科近年来的病例资料，探讨采用后路切开复位、短节段内固定、植骨融合术治疗胸腰段爆裂性骨折的手术适应证、康复措施并观察其疗效，现报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料    　　检索2003年6月～2006年12月期间笔者所在专业组收治的胸腰段爆裂性骨折，共获得41例患者资料。有27例符合以下筛选标准：符合胸腰段爆裂性骨折的临床及放射学诊断标准；接受的手术方式为后路切开复位、椎弓根螺钉短节段内固定、植骨融合术；无继往脊柱手术史；随访时间超过1年。    　　本组病例男性16例，女性11例；年龄27～59岁，平均39.7岁。受伤机制：高处坠落伤19例，道路交通伤8例。受伤至手术时间为1～12天，平均4.7天。骨折椎体中T11为2例；T12为10例；L1为11例，L2为5例。术前神经功能Frankel C级6例，D级9例，E级12例。术前伤椎前缘高度为正常值的40％～65％，术前胸腰段后凸畸形为22°～44°（图1a）。

　　2  手术方式    　　麻醉成功后采用俯卧体位复位法初步复位。手术采用后正中入路，以骨折椎体为中心，显露后路结构，两侧以横突尖为界，上下以相邻正常椎的椎板上下缘为界。在相邻正常椎椎弓根内植入椎弓根螺钉，将直连接棒与两端螺钉均初步连接后，先锁定尾侧钉棒，然后用撑开器在两侧钉棒间同时撑开5～10mm，锁定近侧钉棒，用体内弯棒器在两侧同时以骨折椎后方为顶点弯棒，进一步矫正后凸畸形。连接棒之间用横连接加强固定。对于神经功能Frankel C、D级的患者酌情进行椎板切除减压，本组8例，减压所获得的自体骨用于后外侧植骨；对未进行椎板切除减压的19例均采用髂后上棘取骨、椎板后侧及横突间植骨术。

　　3  术后处理    　　术后应用抗生素3天，拔除引流管后由康复科取模制作轻度过伸位胸腰骶支具（thoracolumbosacral orthosis,TLSO），术后5～7天开始等长性腰背肌功能锻炼，术后1～3周在TLSO保护下离床活动，TLSO保护3～6个月，佩带支具期间坚持进行腰背肌锻炼。术后即刻、术后3、6个月和12个月复查X线片并评价神经功能改善情况。

　　4  观察指标    　　用X线片评价骨折复位、后凸畸形矫正情况、植骨融合率、内固定失败率；用Frankel分级评价术后神经功能改善情况。用Oswestry功能障碍指数评估腰背功能恢复情况［2］。　　结果

　　1  一般情况    　　无术中、术后死亡、神经功能损害加重、深部感染者，均安全度过围手术期。取髂骨处血清肿形成1例，血肿形成1例，对症处理后治愈。平均随访18.3个月（12～31个月）。

　　2  X线片随访结果    　　骨折复位：伤椎前缘高度恢复至正常值的65％～100%，平均87％（图1b）；术后即刻后凸角度为0°～30°，平均9°，最后一次随访的矫正丢失角度为0°～6°，平均3.7°（图1c）；植骨融合率为100％，其中有6例再次手术取内固定过程中探查证实植骨已经牢固融合（图1d）。

　　3  神经功能及腰背功能    　　术后Frankel评级平均恢复1级。其中Frankel C级患者有2例改善至E级，4例改善至D级；Frankel D级患者有7例改善至E级，2例无改善。最终随访时Oswestry功能障碍指数为0％～40％，平均11％。

　　a.术前X线片：L1椎体爆裂性骨折伴有T12棘突骨折，L1椎体前缘高度丧失59.5％，后凸30°;b.术后即刻X线片：L1椎体前缘高度恢复至正常值的98％，后凸5°　c.术后1年X线片：骨折复位维持满意，L1椎体前缘高度恢复至正常值的97％，后凸6°，L1椎体上终板稍凹陷，内固定无松动;d.术后2年取出内固定后X线片：骨折复位维持满意，L1椎体前缘高度恢复至正常值的97％，后凸6°，植骨已经融合

　　图1  患者女性，54岁,L1椎体爆裂性骨折（略）

　　讨论

　　1  胸腰段爆裂性骨折分类及治疗选择    　　Gertzbein（1992年）在一项多中心研究中分析了1000例T1～L5骨折病例，发现52％的骨折发生在胸腰段（T11～L2）。在胸腰段，胸廓不再对脊柱提供支撑和保护，此区域的椎体亦不如下腰椎椎体粗大，抗高能量载荷的能力相对较差，是爆裂性骨折最易发生的部位［1,2］。胸腰椎骨折的分类方法繁多，包括Denis分类法、McAfee分类法、FergusonAllen分类法和AO分类法［1］。目前尚无一种方法为所有学者接受，但每一种分类方法均提及并详细解释爆裂性骨折。归纳起来，爆裂性骨折是指脊椎处于中立位或者屈曲位时轴向暴力造成的前柱和中柱骨折（必要条件），可以伴有后柱骨折或者后方软组织损伤（非必要条件）［1］。McAfee将伴有后柱损伤的爆裂性骨折归类为不稳定型，而后柱完整者归类为稳定型［1］。    　　胸腰段爆裂性骨折在保守治疗和手术治疗的适应证、手术入路选择、固定节段长短等问题上存在诸多争议［1,3,4］。通常认为，保守治疗的适应证主要指没有明显后柱损伤征象且神经功能未受损者，即所谓的“稳定型”爆裂性骨折，该型骨折的临床判断指标包括：节段型后凸<20°，伤椎椎体前缘高度丧失<50％ ，影像学证据显示后方小关节间隙或者棘突间距未增宽。保守治疗的方法主要包括用TLSO或者石膏固定损伤胸腰骶段12～24周（在急性期后可以下床活动）和功能锻炼。大宗文献荟萃分析结果显示，对于稳定型爆裂性骨折，保守治疗与手术治疗最终效果无显著差异,至少目前为止没有有力的证据显示孰优孰劣［3，4］。手术适应证包括不稳定型爆裂性骨折与进行性神经功能损害加重者［5-7］。不稳定型爆裂性骨折的临床判断指标主要包括：节段型后凸>20°，伤椎椎体前缘高度丧失>50％ ，影像学证据显示后方张力带结构发生屈曲——分离损伤。本组23例为不稳定型爆裂性骨折，4例为稳定型，该4例患者依从性差，无法接受长时间卧床而要求手术治疗。

　　2  胸腰段爆裂性骨折的手术治疗    　　对于胸腰段爆裂性骨折而言，理想的手术方式应该提供稳定的内固定、充分的神经组织减压和融合最少的脊柱功能节段［8］。骨折形态、患者的全身情况、医院条件及医生的个人习惯均为影响手术方案制定的因素［8］。手术治疗可以选择前路、后路或者前后联合入路。McDonough等［5］采用前路伤椎椎体次全切除、支撑植骨和Zplate内固定治疗35例急性期胸腰椎爆裂骨折取得了良好效果，他认为该方法的优势是直接下减压安全、充分，术后神经功能改善明显，而且只需要融合两个运动节段。本组病例选择后路手术，主要因为大部分病例合并有后方张力带结构损伤。前路固定对有张力带损伤的爆裂骨折在生物力学原理上不是最佳选择，而椎弓根固定可以提供三柱固定［1］。本组大部分病例获得了良好的复位，主要复位措施如下：麻醉后调整手术床使胸腰段轻度过伸，通过体位复位部分矫形，减少器械矫形的量；器械矫形时，先纵向撑开，通过连接于上终板后半部分的纤维环（Sharper's fiber）作用于骨折块间接复位［9］，再进行体内弯棒，通过椎弓根钉的悬梁臂作用进一步恢复前柱、中柱高度，获得角度复位，矫正后凸畸形。在纵向撑开过程防止过牵，尤其是后方张力带功能完全丧失者，Oda等［10］通过试验发现5mm的纵向牵伸结合6°的角度变化足以达到解剖复位要求,过牵有可能造成神经功能损害加重。手术时机对复位有明显影响。有2例早期病例因各种原因分别在伤后15天和17天接受手术治疗，伤椎高度恢复和后凸畸形矫正均不满意，最终的神经功能和腰背功能评分也不满意，此后的患者大部分在术后2～4天内接受手术治疗，骨折复位满意，与文献报道的最佳后路手术时机一致［10］。

　　3  胸腰段爆裂性骨折的术后康复与矫形效果维持    　　在矫形效果的维持上，后路短节段椎弓根固定不如后路长节段固定和前路固定，如果术后过早承受载荷容易造成前柱和中柱形变［1］。Sasso等［8］比较标准前路手术和后路短节段固定术治疗不稳定型胸腰段爆裂骨折的疗效，发现2种术式均能明显改善后凸畸形，但是在维持矫形效果方面标准前路术式明显优于后路短节段内固定术，前者矫形丢失角度平均1.8°而后者为8.1°。Tezeren等［11］对比后路长节段内固定（固定伤椎上下各两个椎体）和后路短节段内固定（固定伤椎上下各一个椎体）治疗胸腰段爆裂性骨折的效果，发现在最终随访的影像学表现方面长节段固定优于短节段固定，但是在腰背功能评分结果方面没有显著差异。Sasso和Tezeren等［8，11］的研究未详细说明后路术后是否使用支具保护。本组病例通过术后3～6个月佩带TLSO来分散伤椎负荷［12］，减少畸形矫正度丢失和内固定失效的可能性，获得了良好的效果，畸形矫正的丢失度在可接受范围之内。需要注意的是，TLSO是通过胸廓、肋弓、髂棘等骨性突起来传递并分散载荷的［12］，务求每个TLSO都与患者体型匹配，并向患者详细示范正确的配带方法，最终要求达到“全接触式佩戴”，才能真正起到TSLO应有的作用。当然，手术节段的长期稳定仍依靠骨性融合，本组均采用自体骨植骨并最终获得融合。    　　综上所述，对于急性胸腰段不稳定型爆裂性骨折，后路切开复位、短节段内固定、植骨融合术可以获得满意的骨折复位，术后坚持正确地佩带3～6个月TLSO有助于维持矫形效果并减少内固定失效的可能性。

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