高龄股骨转子周围骨折围手术期并发症分析

    作者：刘振宇 王宝军 赵亮 李亚冬 刘长贵    作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京 100050

    【摘要】  目的 分析高龄股骨转子周围骨折病人的围手术期并发症及其相关因素。方法 2005年6月至2008年3月进行手术治疗的年龄大于80 岁股骨转子周围骨折病人48 例，男16 例，女32 例，年龄80～97 岁(85.02±4.12) 岁。股骨转子间骨折44 例，股骨转子下骨折4 例，所有病例均随访观察至术后1个月。统计病人一般资料，观察术前伴随症及围手术期并发症。统计学分析性别、年龄、术前时间、术前伴随症数量与围手术期发生并发症的关系。结果 术前并存伴随症33 例(68.75％)，术前伴随症最多者为贫血。发生围手术期并发症17 例(35.42％)，围手术期并发症最多者为肺部感染(16.67％)。性别、年龄、术前时间与发生围手术期并发症无明显相关性(P＞0.05)，唯一与围手术期并发症发生存在明显相关性的为术前伴随症(P＜0.05，OR＝3.33)。术前伴随症越多，围手术期并发症发生的可能性则越大。结论 术前伴随症数量是围手术期并发症的主要影响因素，卧床并发症、术后谵妄、下肢深静脉血栓形成作为患者围手术期常见的并发症应引起充分的重视。

    【关键词】  股骨骨折 髋骨折 并发症

    随着社会人口老龄化，与骨质疏松相关的髋部骨折发生率也随之增加。由于股骨转子周围骨折发病年龄较股骨颈骨折高，术前并存症多，内固定治疗术后不能早期负重，这些因素导致了较高的围手术期并发症，严重影响术后功能恢复。本文对我科2005年6月至2008年3月手术治疗的高龄(80 岁以上)股骨转子周围骨折病人的围手术期并发症进行分析，进而为降低手术并发症提供参考。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  对2005年6月至2008年3月在我科进行手术治疗的股骨转子周围骨折病人进行研究。病例排除标准：a)年龄小于80 岁；b)致伤原因为高暴力外伤(如交通事故、高处坠落伤等)；c)多发骨折；d)伴其他器官损伤；e)人工假体周围骨折；f)既往手术或外伤造成髋部功能障碍；g)肿瘤引起的病理性骨折。

    进行手术治疗的病例共103 例，符合研究的病例共48 例(46.6％)。其中男16 例，女32 例；年龄80～97 岁(85.02±4.12) 岁。股骨转子间骨折44 例，其中EvansⅠ型3  例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型9 例，Ⅴ型2 例；股骨转子下骨折4 例，其中SeinsheimerⅡ型1 例、Ⅲ型2 例、Ⅳ型1 例。所有病例均观察至术后1个月。

    1.2  治疗方法  患者入院后常规行下肢皮牵引，给予低分子肝素皮下注射，进行全面系统的检查和身体状况评估，及时内科会诊，协助诊治相关伴随症。术前2 d内均行下肢深静脉超声检查，如存在深静脉血栓均于术前1 h行临时下腔静脉滤器置入。全部病例均由同一组手术医生行闭合复位短重建钉或PFN内固定手术治疗。术后患肢保持外展中立位，常规予足底静脉泵、低分子肝素预防深静脉血栓形成。术后第1天予低分子肝素皮下注射，足底静脉泵预防静脉血栓，同时开始主动肌肉收缩训练，第3天开始CPM髋膝功能锻炼。行临时下腔静脉滤器置入病人术后14 d行下腔静脉造影检查，证实血栓未脱落则取出临时下腔静脉滤器，如血栓脱落则行溶栓治疗。

    1.3  观察内容和指标  a)术前伴随症：术前伴随症为病人住院时未治愈并对器官系统功能具有主要影响的疾病，由病人既往住院病历及门诊病历确定。病人未曾就医的伴随症如高血压、糖尿病，以及术前化验检查血氧分压小于等于60 mm Hg，血肌酐大于等于115 μmol/L，贫血(男Hb小于120 g/L、女Hb小于110 g/L)，手术前由专科医师会诊确定诊断，列为术前伴随症。所有伴随症按照器官系统进行分类统计，根据伴随症数量分为三级(0、2个及其以下、3个及其以上伴随症)。受伤至手术的时间分为三组(3 d及其以下、3～7 d、7 d及其以上)。b)围手术期并发症：围手术期并发症由相关专科医师会诊确定诊断。下肢深静脉血栓术前2 d内行超声检查确定，若存在血栓，术前行临时下腔静脉滤器置入，术后14 d下腔静脉造影检查证实血栓是否发生脱落。术后谵妄诊断标准采用谵妄评定方法［1］(confusion assessment method，CAM)方法。

    1.4  统计学分析  使用SPSS 11.5统计学软件进行分析，判断结果的P值取0.05。采用Logistic回归分析性别、年龄、术前时间、术前伴随症数量与围手术期发生并发症的关系。

    2  结    果

    本组共连续观察患者48 例，无病例死亡，所有病例术后1个月经门诊复查随访。并存术前伴随症33 例(68.75％)；其中并存两种以下疾病27 例(56.25％)，两种以上疾病6 例(12.5％)，术前伴随症最多的为贫血(35.42％)。受伤至进行手术的时间小于等于3 d 11 例(22.92％)、小于7 d 27 例(56.25％)、大于等于7 d 10 例(20.83％)。发生围手术期并发症17 例(35.42％)，围手术期未发生脑梗塞、肺栓塞及心肌梗死；其中并发一种疾病11 例(22.92％)，两种疾病6 例(12.5％)，围手术期并发症最高为肺部感染(16.67％)。1 例发生内固定远端骨折，1 例术后14 d下腔静脉造影检查证实下肢深静脉血栓脱落。详见表1。 表1  术前伴随症与围手术期并发症情况(例)

    统计学分析表明，患者性别、年龄、术前时间与发生围手术期并发症无明显的相关性(P＞0.05)，惟一与围手术期并发症发生存在明显相关性的为术前伴随症(P＜0.05，OR＝3.33)，回归系数为1.20，表明术前伴随症越多，围手术期并发症发生的可能性则越大。

    3  讨    论

    股骨转子周围骨折病人中高龄患者较多，且多伴有内科伴随症，因此高龄患者术前生理功能储备较低，围手术期并发症较高。本组病人68.75％存在1种以上的并存症，围手术期并发症发生率为35.42％。因此正确的预防和处理围手术期并发症在外科治疗过程中具有重要的作用。

    3.1  影响围手术期并发症的相关因素  影响高龄患者围手术期的因素较多，由于高能量损伤、多发伤、肿瘤可能对患者生理功能产生影响，对结果产生影响，因此我们将这些病例排除。本研究在对性别、年龄、术前时间、术前伴随症数量四种因素的观察中发现，病人的年龄并不增加并发症的发生，因此年龄并不是选择手术病例的限制条件。另外术前手术时间与并发症的发生也没有明显的相关性。只有术前伴随症数量是围手术期并发症的影响因素。Roche［2］分析2 448 例髋周围骨折，发现3个以上的术前伴随症是发生并发症的最强危险因素。因此对于低暴力外伤引起的高龄病人骨折，急诊手术并不是最好的选择，为降低术后并发症，重点要改善术前伴随症的状态，而不能刻意追求尽快手术［3］。本组病人均未在24 h内行手术，各种术前伴随症均在术前治疗，使器官功能处于代偿期。27 例(56.25％)在伤后3～7 d进行手术治疗，并发症发生率为33.33％(9 例)；11 例(22.92％)在伤后3 d内进行手术治疗，并发症发生率为36.36％(4 例)；10 例(20.83％)在伤后大于等于7 d进行手术治疗，并发症发生率为40％(4 例)。三组病例并发症的发生率无明显差异。除对术前伴随疾病评估外，还应仔细调查病人的日常生活，骨折前病人的活动状态可以反映其全身健康情况，是影响术后并发症的重要因素［4］。

    本组病例根据病史及实验室检查记录了伴随症数量，并没有对病情程度进行分级研究，由于相同的伴随症严重程度不同，对并发症的影响也存在差异，因此可能影响本研究的结果。McLaughlin［5］进行前瞻性队列研究，并将术前伴随症分为轻重两类，发现严重的器官系统功能异常术前要纠正，但轻度的异常并不增加并发症，应争取早期手术。目前术前伴随症轻重程度不同对并发症的影响仍缺乏客观的分级标准。为对患者的并发症风险分级预测，一些作者采用危险评分的方法，将影响因素的轻重程度进行计分统计，Burgos［6］将6个常用的危险评分系统应用于老年髋部骨折病人中进行评价，认为风险视觉模拟评分、生理学和手术严重性评分能够准确的预测严重术后并发症，其中风险视觉模拟评分相对更简单有效，但目前众多的评分系统中尚没有针对骨科病例的专用评分系统。

    高龄病人由于造血功能逐渐衰退、营养缺乏及慢性病的影响，常发生贫血，本组术前伴随症最多为贫血(35.42％)。Gruson［7］的研究结论认为贫血是患者长期功能恢复的预测因素，但术前贫血并不增加术后并发症的发生率，对术前是否进行输血纠正贫血目前仍存在广泛争论。我们认为对中度贫血(Hb小于90 g/L)病例，尤其是心功能差对贫血耐受较差者，应在术前少量输血，可以减少术后心衰、谵妄的发生，利于患者术后早期进行功能锻炼。

    3.2  围手术期并发症的处理

    3.2.1  加强基础护理  股骨转子周围骨折患者大多行内固定治疗，术后不能早期离床，患者负重功能恢复较晚，且病人多为高龄，术前伴随症较多，因此卧床并发症依然为股骨转子周围骨折最常见的围手术期并发症。本研究结果显示高龄患者占我院股骨转子周围骨折手术病人的46.6％，围手术期并发症中以肺部感染的发生率最高(16.67％)，其他依次为泌尿系感染(12.5％)、深静脉血栓(10.42％)、术后谵妄(6.25％)。为减少卧床并发症，围手术期要加强护理；控制导致卧床并发症的因素如禁烟、雾化吸入；术前进行牵引及药物止痛，以利于患者能够定时翻身活动；另外对于有前列腺增生的患者要辅助药物治疗，尽量减少术后导尿时间；鼓励患者术后早期开始主动肢体活动。卧床并发症的预防和处理应作为贯穿高龄股骨转子周围骨折病人整个治疗过程的重点。

    3.2.2  重视术后谵妄的预防和治疗  术后谵妄在本组病例中存在着较高的发病率(6.25％)。由于术后谵妄只表现为精神错乱、注意力下降、思维紊乱等症状，而CT等影像及实验室检查无特异性表现，因此应引起外科医生的重视。由于其可影响功能锻炼、进食、O′Keeffe［8］和Marcantonio［9］通过病例随访研究证实术后谵妄对术后死亡率、住院时间、其他并发症的发生以及肢体功能的恢复均有影响。目前对于术后谵妄的发病机理还不很明确，各种因素导致的乙酰胆碱、皮质激素、多巴胺等神经递质的变化，可能是术后谵妄的主要发病机制［10］。因术后谵妄无特异性的体征和理化检查，诊断主要根据病人的临床症状，诊断标准主要由精神病学界定，非专科医生掌握较为复杂，本组研究采用的诊断标准为Inouye［1］制定的CAM方法，其主要特点是为非精神科医生设计，具有较高的可靠性和特异性，便于外科医生掌握。对于术后谵妄的预防和治疗要考虑多重因素。贫血、高龄、老年痴呆、感染、疼痛、营养障碍、麻醉性止痛药物都是术后谵妄的风险因素，而不同麻醉方式与术后谵妄无明显的相关性，治疗方法主要是加强护理，消除危险因素。保持患者的收缩压高于90 mm Hg、血氧饱和度高于90％及红细胞压积高于30％，以保证中枢神经系统的供氧。同时还要维持围手术期水电解质平衡、有效止痛、术后早期活动、恢复睡眠循环周期、控制及治疗其他并发症，都是有效的治疗和预防方法［10，11］。术后谵妄作为患者围手术期常见的并发症应引起外科医生充分的认识，早期预防控制和治疗，减少对患者术后康复的影响。

    3.2.3  降低下肢深静脉血栓风险  下肢深静脉血栓形成是骨科下肢大手术常见的并发症，股骨转子周围骨折的病人为高龄，术前伴随症多，手术治疗及患肢术后不能早期负重活动，都可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态等高危因素，因此本组患者入院时即开始予低分子肝素预防至术前［12］，而且在术前2 d内均行下肢超声检查确定是否发生深静脉血栓，本组发生率为10.42％，其中可能存在部分陈旧血栓病例。由于手术时进行的下肢牵引和术后患肢的早期活动为血栓脱落的因素，所以对于下肢深静脉血栓存在病人，我们术前1 h均行临时下腔静脉滤器置入，术后14 d下腔静脉造影检查证实血栓是否发生脱落，本组1 例发生血栓脱落。术后也应加强预防，指导患者进行足踝运动等肌泵样活动，予足底静脉泵进行机械预防，继续应用低分子肝素。

    3.3  早期功能康复的影响因素  高龄患者发生股骨转子周围骨折后，其生活质量及活动能力较伤前明显下降，术后早期康复目的主要是减少手术后并发症、尽可能恢复到骨折前的生活能力。术后第2天麻醉效果消失即应开始主动功能锻炼，定时坐起及翻身，将有助于减少卧床并发症。下肢深静脉血栓形成的病人如未行下腔静脉滤器置入则不能进行功能锻炼，本组深静脉血栓病人术前均行下腔静脉滤器置入，因此术后可早期活动，减少其他并发症的发生。由于患者术前伴随及手术失血常造成患者术后贫血，因此在术后应定期复查血常规，如与术前比较下降明显，需要及时纠正。Foss［13］对连续病例进行研究，观察术后3 d内血红蛋白，将Hb小于100 g/L作为贫血指标，认为术后贫血对患者术后早期功能恢复存在不利影响。Mizrahi［14］对术前中风与非中风患者进行比较研究，认为术前并存中风的部分患者虽存在下肢功能障碍，但其并不对术后功能康复的效果产生不利影响。我们认为对于高龄患者Hb小于90 g/L、精神差、无力、谵妄不愿多活动肢体，均应纠正其影响因素，早期进行功能康复训练，也可借助CPM机进行早期活动，既有利于患肢功能的恢复又可以减少并发症的发生。

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