镜下清理配合透明质酸钠注射治疗膝骨关节炎

作者:赵彦铭,赵飞  作者单位：河北省宁晋县人民医院创伤科，河北 宁晋 055550        【摘要】  目的 探讨关节镜下清理配合关节腔内注射透明质酸钠治疗膝关节骨关节炎的临床疗效。方法 自2003年9月至2005年6月，对26 例32膝膝骨关节炎病人行关节镜下清理术配合关节腔注射透明质酸钠治疗。采用Yang的膝关节疼痛及功能评分方法，观察治疗前后关节疼痛与关节功能改善程度。结果 所有病例随访6～18个月，平均12.5个月。疗效优11 例15膝(46.9％)，良8 例10膝(31.3％)，可6 例6膝(18.7％)，差1 例1膝(3.1％)。优良率为78.2％，取得了满意的疗效。26 例中无手术并发症发生。结论 关节镜下清理并用透明质酸钠注射治疗早、中期膝骨关节炎有明显疗效。

【关键词】  膝骨关节炎；关节镜；清理术；透明质酸钠

　　膝关节骨关节炎(Osteoarthritis，OA)是以关节软骨退变为主要病理特征，以膝关节周围疼痛、功能障碍为主要表现的一组退行性疾病。随着社会的老龄化，该病的发病率越来越高。据流行病学调查结果显示，65 岁以上的膝关节骨关节炎患病率可达68％［1］。关节镜下关节清理术作为治疗骨关节炎方法之一，已得到许多学者的肯定，但在临床中发现广泛关节清理术后疗效并不能令人满意，部分患者术后膝痛症状反而加重。本院自2003年9月至2005年6月，根据临床表现结合镜下影像对26 例膝关节骨关节炎患者进行镜下选择性、有限化关节清理术配合透明质酸钠治疗，取得良好疗效，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组26 例，男性6 例，女性20 例；年龄20～76 岁，平均年龄41.5 岁。病程0.5～35年。依照Schvnholtz分类法将膝关节骨关节炎分为三度，Ⅰ度：有相对小的半月板破裂，髌骨和内或外侧股骨髁及胫骨平台软骨面软化、变黄，可有小的表面裂隙和泡状病损，有轻微的滑膜炎和关节内碎骨片；Ⅱ度：与上述病变相同，但髌骨软骨和股胫骨髁软骨形成较多的束状并固定于髌骨关节面上，呈蟹肉样变，胫骨平台受累明显，半月板破裂更广泛，半月板组织变薄，退化关节软骨碎片增多，常有关节内粘连和游离体；Ⅲ度：髌骨和股骨、胫骨髁，特别是内侧胫骨平台软骨下骨裸露，半月板实质性结构严重破裂，滑膜纤维化，有较多的关节粘连、碎片和游离体存在［2］。26 例患者中Ⅰ度5 例，Ⅱ度11 例，Ⅲ度10 例。

　　1.2  临床表现  主要症状是膝关节负重位或半屈位疼痛，上下楼或由下蹲位变站立位时疼痛加重；行走时膝关节不稳，突然打软腿，严重者跛行；膝关节活动轻度或中度受限；肥胖体形或有双膝关节外翻或内翻畸形者多见；发生于胫、股骨内髁者较外侧髁为多。查体：髌骨研磨试验阳性，活动时膝关节可触及摩擦感，膝关节积液肿胀，浮髌试验阳性，受累关节间隙压痛。

　　1.3  X线表现  膝关节软骨下骨质疏松、密度降低者20 例；髌骨上下极骨赘形成15 例，胫骨髁间棘变尖10 例；胫股关节边缘唇样增生20 例；膝关节间隙变窄，内外间隙不等宽20 例；膝内翻20 例；膝外翻畸形2 例；有关节内游离体者10 例。

　　1.4  关节镜下所见的病理改变  滑膜呈绒毛样增生肥厚，以细长绒毛为主，常有白色纤维化，偶见羽状绒毛，滑膜绒毛中的血管淤血，滑膜充血水肿。关节软骨退行性改变，软骨早期呈黄色，缺乏光泽，晚期呈皱纹状，膨胀隆起，关节软骨龟裂剥脱、凹凸不平深达软骨下骨。在镜视下用探针触之可与正常关节软骨面区别。半月板退变，由于软骨剥脱，关节面不平，半月板发生继发性损害，表现为半月板无光泽，变薄毛糙，绒毛增生，半月板表面不平，损伤呈放射状或犬齿样改变。骨赘形成表现为胫骨髁间棘变尖，关节缘唇样增生硬化。

　　1.5  手术方法  常规用腰麻，采用膝前内外标准入路对关节内全面检查，依据软骨退变情况、滑膜增生程度、骨赘的位置、对关节活动的影响等，再结合术前膝痛的固定位置，分别于镜下行软骨修整、骨赘切除、滑膜部分切除、游离体摘除、半月板修整、髌外侧支持带松解，用大量生理盐水冲洗，每侧5 000～10 000 mL，将碎屑全部冲洗干净，至冲洗液澄清为准。伤口缝合1～2针，弹力绷带加压包扎。术后3 d去除绷带开始关节屈伸功能锻炼，屈曲超过90°即可康复出院。如果关节有积血可以行关节穿刺术，穿刺后或积液较少时可给予关节腔注射透明质酸钠，每周1次，连续5～7周。

　　1.6  临床疗效  评价参照Yang等［3］的膝关节疼痛及功能评分方法，将疼痛、功能、活动度分别计分相加，11～12分为优，9～10分为良，6～8分为中，3～5分为差。

　　2  结果

　　术后26 例患者在门诊随诊，术后膝关节肿胀消退，疼痛消失，关节活动度明显改善。26 例均得到随访，随访6～18个月，平均12.5个月。疗效优11 例15膝(占46.9％)，良8 例10膝(占31.3％)，可6 例6膝(占18.7％)，差1 例1膝(占3.1％)，优良率为78.2％。

　　3  讨论

　　3.1  临床特点  据文献报道，OA发病年龄以40 岁以上者居多，原发性增生性关节炎的平均年龄在50 岁左右。本组平均年龄为57.4 岁，男性平均年龄为54.9 岁，女性平均年龄为58.25 岁。从病理学角度看，20 岁以后的人一般都有关节软骨的病损存在。X线片上的增生性改变则多见于40 岁以后，但多数人尚无临床症状。50 岁以上的人口中，多数都有不同程度的X线表现，但出现临床症状的也只有5％左右。60 岁以上的人口中，只有25％的女性和15％的男性出现明显的临床症状。本组膝关节骨关节炎26 例，其中女性20 例(占76.8％)。随着年龄增长，双膝患病的比率相对逐渐增高且多发生于体形肥胖的女性。继发性骨关节炎的平均年龄较小，一般约在40 岁左右。和原发性一样，关节软骨病损和X线改变也都提前出现，除继发于多发关节畸形的病例外，受累关节常为少数，病变也多见于下肢负重关节。

　　3.2  关节清理术的范围  膝关节镜对观察膝关节软骨面、半月板和滑膜病变的作用非常明确，在膝关节骨关节炎的诊断治疗中起重要作用，除患有皮肤感染和关节骨性强直外，膝关节骨关节炎病人均适于做关节镜检查与治疗。与截骨术、全膝置换术相比，具有费用低、创伤小、恢复快、可重复、并发症少的优点。关节镜下清理术可把破损的软骨面修理平整，将损伤的半月板切除或成形，再将增生肥厚的滑膜切除，然后使用大量生理盐水冲洗关节腔［4］，将异常的关节液、纤维素、碎屑和小游离体彻底冲出，将组织碎片及炎性介质(前列腺素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等)清理干净，改善关节内生化和免疫功能，终止因骨关节炎而致的滑膜慢性炎症的恶性循环，在一定程度上恢复关节功能。关节镜治疗骨关节炎，以缓解关节退变过程和减轻临床症状为主，而不是根治该病。因此，有人提出了治疗骨关节炎要选择性、有限化的行关节清理术，依据患膝的镜下检查结果结合临床表现，选择合适的治疗方式。对镜下以滑膜增生为主，临床表现主要为关节反复肿胀积液，应侧重行滑膜清理；对以游离体为主的关节绞锁，应侧重游离体的摘除，无需对滑膜做过多的清理；对以半月板损伤症状为主的，应主要针对半月板进行处理，行部分切除或次全切除，切缘刨削光整。骨赘不引起疼痛，只有在影响关节活动和可能脱落时才需切除，尤其是关节外骨赘不宜摘除；对综合型的患膝应行关节全面清理。总之，治疗方式应针对具体的个体情况而定，过分的清除滑膜、咬除骨赘不但不能提高疗效，反而会造成关节损伤大、康复时间长、疗效不理想的情况。

　3.3  透明质酸钠对骨关节炎的治疗  关节腔内正常的滑液成分对关节软骨和滑膜组织有良好的营养支持作用，滑液的粘弹性完全取决于其内含有的透明质酸钠的量。关节镜手术一般常用生理盐水来灌注充盈和冲洗关节腔。术后由于大多数患者都会出现关节积血，因此如术后立即注射透明质酸钠可能会造成浪费，因为在抽吸关节积血时其又会被抽出。因此，我们提出应当在术后3～5 d关节腔抽取关节积血后再注射透明质酸钠。对于骨关节炎合并有慢性滑膜炎的病人，在行关节冲洗清理后改善了与慢性滑膜炎有关的病理性滑液生成的内环境，及时补充了透明质酸钠，有利于诱导滑膜α细胞分泌内源性透明质酸钠，维持和形成正常成分滑液的内环境。透明质酸钠具有在关节软骨面形成保护膜，促进关节液中透明质酸的合成，对抗缓激肽和蛋白酶从而保护软骨基质等的作用［5］。因此，在关节镜手术后在关节腔内及时补充透明质酸钠有利于术后对关节腔内组织结构的保护和诱导正常滑液成分的内源性分泌。

　　3.4  关节镜下治疗膝骨关节炎的术后康复  关节镜手术后的康复是巩固疗效的重要手段，膝骨关节炎的术后康复也应遵循个体化的原则。除常规的肌力恢复性训练外，下肢的术后负重时间应根据手术方式的不同而有所区别。对半月板损伤型及游离体型的患者可早期负重；滑膜炎型的患者应延迟3周负重，以利炎症消退；对负重区有软骨损伤及严重软骨缺损经镜下修整、钻孔减压者，初期不负重行膝关节的屈伸活动，6周后方可负重。过早的负重不利于软骨创面的修复。总之，使用关节镜技术行膝关节清理术治疗骨关节炎具有操作简便、痛苦少的优点，无绝对禁忌证。术后如能配合在关节内注射透明质酸钠，则有助于关节软骨的修复，加上合理的术后功能锻炼，对骨关节炎的治疗是一种很好的方法。

【参考文献】  　　［1］ 林志雄，余椭生，卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎［J］.中华骨科杂志，1998，18(4)：199202.

　　［2］ 孙材江，滕学仁.关节镜学［M］.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1999：230.

　　［3］ Yang SS，Nisonson B.Arthroscopic Surgery of the knee in the geriattic patient［J］.Clin Orthop Relat Res，1995，(316)：5058.

　　［4］ 陆庄樵，谭乾，宋立坚，等.关节镜冲洗液治疗膝关节骨关节炎［J］.中华骨科杂志，1990，10(4)：281283.

　　［5］ 汤建平，吕征，曹晓建.透明质酸钠治疗骨性关节炎的临床与实验研究［J］.免疫学杂志，2000，16(1)：5557.