肘内外侧小切口联合入路治疗Ⅲ型肱骨髁上骨折
发表时间：2009-08-21 浏览次数：640次
作者：杨振邦 刘世平 杨文学 作者单位：陕西省榆林市星元医院骨科，陕西 榆林 719000
【摘要】 目的 探讨肘内外侧联合入路交叉克氏针固定治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折的方法和临床疗效。方法 从2001年1月至2007年12月应用该方法治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折45 例，通过肘内外侧小切口联合入路，直视下观察骨折对位达到解剖对位后交叉克氏针固定骨折。结果 43 例患者获得随访，骨折4～6周均临床愈合。根据Flynn评分标准，优21 例，良18 例，一般4 例，优良率90.7％。结论 该方法骨折对位及固定效果好，患儿肘关节功能恢复好，无神经损伤、肘内翻畸形、肘外翻畸形及屈伸障碍等并发症，值得推广应用。
【关键词】 儿童 肱骨髁上骨折 内外侧入路 克氏针固定
肱骨髁上骨折是一种儿童常见的骨关节损伤，占肘部骨折的50％～60％［1］。由于儿童肱骨髁部宽而扁薄，骨折后复位困难不易维持，对位差，易发生肘内翻畸形和关节活动受限等问题。故我们自2001～2007年采用微小切口经肘内外侧联合入路，交叉克氏针固定治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折45 例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组45 例，男33 例，女12 例；年龄2～12 岁，平均7.35 岁。致伤原因：均为玩耍或行走时跌伤。骨折类型：均为新鲜闭合Gartland Ⅲ型骨折，其中尺偏型31 例，桡偏型14 例；其中合并桡神经损伤5 例，正中神经损伤2 例。受伤到手术时间：6 h～7 d。
1.2 手术方法 采用基础加臂丛神经阻滞，驱血后上止血带。于肘关节外侧肱骨外上髁上以骨折线为中心作2～3 cm长切口，从肱挠肌、挠侧伸腕肌与肱三头肌之间进人，外上髁嵴上切开骨膜，窄骨刀前后稍推移骨膜，显露骨折，清除凝血块牵开嵌夹于骨折端的软组织后，术者将左手示指伸人骨折前方触摸内前方对位情况，先持续轻柔地牵引纠正重叠移位，再纠正侧方和旋转移位。牵引同时配合食指和拇指夹持推顶作用能基本准确复位骨折。然后触摸清楚内上髁，避开尺神经沟后在其稍前方作长1～1.5 cm切口，从肱三头肌内侧缘进入显露骨折端内侧部分，这样内外侧可通过直视下判断复位是否良好，不良时再作调整直至满意。分别从肱骨内外上髁与肱骨干的矢状面成角40°～50°处以及与冠状面向后成角10°处钻人直径1.5～2.0 mm的克氏针，穿过对侧近端皮质有落空感就停钻，使针尖穿出对侧皮质2～3 mm，2枚克氏针在骨折线近端2～4 cm内交叉。C型臂X线机透视下位置满意，活动关节骨折稳定后剪断针尾折弯留置皮下，冲洗创腔仔细止血。外侧置橡皮条引流，40可吸收线皮内缝合。屈肘40°～60°，尺偏型前臂旋前、桡偏型旋后位石膏托固定。2周后去石膏功能锻炼，4～6周拔除克氏针。
1.3 结果 本组平均住院7 d(3～14 d)，43 例获得随访，平均随访15个月(6～24个月)。术后1周、1.5个月、5个月摄患肘正侧位片，骨折4～6周均临床愈合。无一例出现Volkmann缺血肌挛缩及肘内、外翻畸形。术前检查有桡神经及正中神经损伤的患儿均在3个月内恢复。根据Flynn功能评定标准，即把提携角和功能丧失度同健侧对比(优0°～5°，良6°～10°，一般11°～15°，差大于15°)，综合屈伸功能评价结果：优21 例，良18 例，一般4 例，优良率90.7％。
2 讨 论
Ⅲ型肱骨髁上骨折是严重的儿童肘部损伤，发生在肱骨最薄弱的部分，即由鹰嘴窝、冠状突窝构成的区域，骨折的横断面显示其内外侧及其中央部分仅是一个薄的条状骨块。轻度的旋转未矫正就会造成骨折端接触面积明显减少，稳定性下降。旋转移位不纠正，内侧骨柱没有支撑，会导致骨折远端向内侧倾斜，引起肘内翻畸形。Ⅲ型肱骨髁上骨折其前后方骨膜完全断裂，骨折端呈三维畸形，既有侧方移位，又有前后方成角移位，还存在水平旋转移位。骨折移位必须从三个平面都得到纠正，才能得到良好的复位［2］。我们不主张多次手法复位，不仅患儿痛苦大，更加重局部组织损伤，增加肘关节功能活动受限的风险。手术时机应避开肿胀高峰期，肿胀重者须抬高患肢悬吊牵引并加强脱水治疗，在肿胀减轻后手术。
肱骨髁上骨折手术方法大体有以下几种：a)闭合复位交叉克氏针固定，该术式虽然微创，但我们认为因局部肿胀及可能软组织嵌夹，难以一次解剖复位和穿刺时维持复位的骨折，术中多次C型臂X线机透视了解骨折对位情况致放射线损伤，术后并发症多而难以广泛应用。b)肱三头肌舌形瓣入路交叉克氏针固定，该入路虽然显露相对充分，但破坏了肱三头肌的连续性，术后必将出现纤维化及周围黏连，限制了早期功能锻炼，目前基本很少采用。c)外侧切口交叉克氏针固定，该术式虽然创伤小，但仅能直视下显露骨折外侧，易发生肘内翻畸形，而且内侧闭合穿针有较高的尺神经损伤发生率［3］，尤其过度屈肘位尺神经易前移，发生损伤可能性更高。d)内外侧联合入路交叉克氏针固定，该术式虽然创伤相对较大，但能达到直视下解剖对位，复位固定能一次成功，明显缩短了手术时间，为后期功能恢复创造了有利条件，避免了尺神经损伤及肘内翻畸形等并发症。本组45 例均采用内外侧联合入路交叉克氏针固定法。
关于肘内翻形成原因说法较多，有人认为是肱骨远端骨骺生长不均衡引起的。目前大多数学者倾向于一次形成学说［4］，认为是由于骨折整复不良，骨折远端重力性的尺侧倾斜作用所致。本方法能从内前外三面很好的保证骨折的准确对位，而对尺侧骨质塌陷破碎者采用矫枉过正稍挠偏固定及术后石膏托固定于屈肘40°～60°，这有效地减小了重力致骨折远端内旋的影响，使肘内翻发生率明显降低。Steven等［5］在肱骨髁上骨折的模型上通过生物力学试验证明，经肱骨内外髁交叉克氏针固定可以获得良好的骨折固定，在内外翻应力测试及旋转应力测试中，交叉克氏针固定均显示出最佳的稳定性。穿针时注意克氏针方向，须穿出对侧皮质，交叉点在骨折线上方，这样才能保证骨折固定的牢靠。在骨折固定可靠的前提下，早期进行科学的功能锻炼，可有效地避免肘关节黏连及僵直，防止骨质疏松及肌肉萎缩。
总之，该方法具有直视下对位，骨折固定稳定，患儿肘关节功能恢复好，无神经损伤并发症等优点。切口采用可吸收线缝合，瘢痕小，解决了外形美观问题，也不需拆线，缩短了住院时间，减少了住院费用，患者家长易于接受，是一种值得推广应用的方法.【参考文献】［1］钟泽莅，谭伦.小切口外侧入路交叉克氏针治疗儿童移位肱骨髁上骨折［J］.四川医学，2007，10(28)：11581159.〖1〗［2］张征石，王晓东，吕建元.经皮克氏针固定治疗Ⅲ型肱骨髁上骨折［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(18)：14271429.〖1〗［3］刘自贵.儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻痹14例分析［J］.中华骨科杂志，2002，22(4)：251.〖1〗［4］浦立勇，张锡庆，王晓东，等.肱骨髁上骨折骨折并发肘内翻的生物力学研究［J］.中华小儿外科杂志，2002，23(3)：237239.〖1〗［5］Steven S L，Andrew T，Mahar，et al.Displaced pediatric supracondylar humerus fractures：biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques［J］.Journal of Pediatric Orthopedics，2002，22(4)：440443.
