经舟骨月骨周围腕骨脱位的诊治体会
发表时间：2009-06-26 浏览次数：768次
作者:黄永森,黎忠文,袁华军 作者单位：广西玉林市骨科医院，广西 玉林 537000 经舟骨月骨周围腕骨脱位是临床上最严重的腕关节损伤，由于其解剖结构复杂，极易发生漏诊或误诊，以致延误治疗，晚期发生骨不连、骨坏死、腕关节不稳及创伤性关节炎等不良后果［1～3］。我院自1999～2006年共收治26 例此类患者，采用中西医结合方法治疗，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26 例，男20 例，女6 例；年龄18～32 岁，平均23 岁。致伤原因：高处跌伤5 例，骑自行车跌伤3 例，踢球跌伤2 例，驾驶摩托车跌伤10 例，溜冰跌伤3 例，机器压伤3 例。左侧10 例，右侧16 例，全部为闭合性损伤。合并同侧桡骨茎突骨折5 例，舟骨骨折均发生于腰部。全部病例受伤后均有不同程度的正中神经损伤症状，主要表现为桡侧3个半手指皮肤感觉麻木。
1.2 误漏诊时间 本组误漏诊9 例，时间达7～68 d，其中误诊为柯雷氏骨折1 例，月骨脱位5 例，3 例仅诊断舟状骨骨折，而漏诊了经舟骨骨折月骨周围腕骨脱位。
2 治疗方法
2.1 新鲜损伤的治疗 对伤后2周以内确诊的10 例新鲜损伤病人(均为背侧型)，均采用手法整复。具体方法为：臂丛麻醉后，患者取平卧位，手掌心朝上，一助手握持患侧手掌部，另一助手握持患肘作持续牵引约4 min，术者双手拇指在掌侧顶住月骨，示中指置于背部远排腕骨，然后在维持牵引下将腕关节背伸再逐渐掌屈，同时术者用压在腕关节背侧的手指向掌侧推压，使向背侧脱位的腕骨复位。复位后用石膏前后托固定腕关节于掌屈位，2周后改管型石膏固定腕关节于功能位约8周。
2.2 陈旧性损伤的治疗 对伤后已超过2周的16 例病例中，13 例行切开复位克氏针内固定术，采用背侧“S”形或纵向弧形切口，在牵引下矫正脱位和骨折移位，然后穿针于舟月骨和月三角骨固定，修复切开和撕裂的关节囊及韧带。术后用长臂石膏托固定屈曲位6周，6～8周拔针后功能锻炼。3 例行近排腕骨切除手术，术后石膏托固定腕关节于功能位，2周后拆除石膏进行功能锻炼。
3 治疗结果
经1.5～3年的随访，平均2.1年。未见月骨及舟状骨坏死，舟状骨骨折愈合时间为3～9个月，正中神经损伤症状2个月左右消失。根据腕关节失能百分比判断腕关节功能［4］：2 例70％～90％，3 例50％～70％，2 例30％～50％，10 例10％～30％，9 例为0。
4 讨论
4.1 损伤机制 腕关节由桡骨远端、下尺桡关节及两排腕骨和掌骨基底构成，两排腕骨居中，舟骨处于远近两排腕骨之间，是连系远近两排腕骨的稳定桩柱。当腕关节背伸位手掌着地致伤时，暴力通过腕部作用于掌骨近端及远排腕骨，造成腕部掌侧韧带破裂，通过挤压暴力造成头状骨从月骨关节面中脱出并向背侧侈位。由于舟状骨斜跨远近两排腕骨间，且近端通过舟月韧带，桡舟月韧带与月骨和桡骨远端紧密相连，暴力造成月骨周围腕骨脱位的同时，常使舟状骨桡背侧受到桡骨茎突及远端关节缘阻挡撞出，造成舟状骨腰部骨折和桡骨茎突骨折，舟状骨远端骨折块连同其他腕骨一同向背侧脱位，造成了经舟骨骨折月骨周围性腕骨脱位(背侧型)。当致伤机制与上述相反时，则为经舟骨骨折月骨周围腕骨脱位(掌侧型)。本型很罕见。
4.2 诊断 经舟状骨骨折月骨周围腕骨脱位除有一般的创伤反应外，肿胀一般较严重，而且有腕关节增厚变短，运动幅度及握力明显下降等特殊表现，并出现正中神经受压症状。典型经舟骨骨折月骨周围腕骨脱位的X线片表现为正位片示头月关节间隙丧失，关节面重叠，腕关节变短，月骨因受头状骨的挤压变成近三角形，但桡月关节、桡舟关节仍保持正常关系。侧位片示头状骨移位向月骨的背侧或掌侧，月骨远端关节面空虚并向腕骨脱位的对侧倾斜，桡骨下端纵轴线不能通过月骨与头状骨和第3掌骨连成一直线。熟悉上述特点就不难与舟状骨骨折、月骨脱位相签别。但值得注意的是，若舟状骨骨折远近端两段全部移位，出现桡舟关节完全失常，则应诊断为月骨周围性腕骨脱位合并舟状骨骨折［5］。
4.3 漏诊原因 a)腕骨本身体积较小，结构复杂，X线片上的影像互相重叠，骨科医师对腕骨解剖不大清楚，阅片能力差；b)对经舟骨骨折月骨周围腕骨脱位的症状体征了解不够，应抓住腕关节高度肿胀、增厚变短、运动障碍及腕关节广泛剧烈疼痛等特点；c)拍片位置摆放不正确。
4.4 治疗 对经舟骨骨折月骨周围腕骨脱位，只要能早期诊断，闭合复位一般都会成功。复位成功后，先在掌屈位石膏固定两周，以利于脱位时造成的掌侧断裂韧带的修复。正中神经损伤是由于腕管容积变小，神经受压引起，压迫一旦解除，神经损伤症状一般在2个月左右消失，不需做特殊处理。对陈旧性损伤，一般行切开复位克氏针内固定术；对已严重退变或重体力劳动者，可行腕关节融合术；而对腕关节无明显退变的病人，可考虑行近排腕骨切除术，方法简单，效果满意。
【参考文献】 ［1］ 邱广义，杨瑞和.月骨、月骨周围脱位(附15例延误诊 断病例分析)［J］.骨与关节损伤杂志，1988，3(4)：219221.
［2］ 陈正形，袁中兴.月骨周围脱位［J］.创伤杂志，1989，5(2)：7880.
［3］ 闻善乐.月骨周围性腕骨脱位(附29例报告)［J］.中华骨科杂志，1983，3(6)：340343.
［4］ 王澍寰.手外科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1999：331332.
［5］ 孙晓林，靳方运，郭斌，等.经舟状骨的月骨脱位1例报告［J］.中华骨科杂志，1995，15(3)：138.
