接骨板固定人工骨植入治疗胫骨外侧平台骨折
发表时间：2009-06-26 浏览次数：663次
作者:云才,吴向东,何京生,满运
作者单位：北京石景山医院骨科，北京 100043；黑龙江省讷河市第一医院，黑龙江 讷河 161013。 【摘要】 目的 探讨胫骨外侧平台骨折手术治疗的方法和效果。方法 对2000～2005年在我院治疗的胫骨外侧平台骨折患者进行回顾分析，采用切开复位开窗植骨异型接骨板内固定疗法。结果 对30 例患者随访9～24个月，按照雍氏评级标准优良率达90％。结论 切开复位内固定的同时植骨是治疗胫骨平台骨折的有效方法。
【关键词】 胫骨平台；骨折；内固定；植骨
胫骨外侧平台骨折是常见的膝关节内骨折，多由高能量轴向压应力及内翻或外翻应力的联合作用造成［1］，临床常表现为关节面塌陷和解剖结构的破坏，导致膝关节不稳、疼痛及功能障碍，晚期易并发创伤性关节炎，其中胫骨外侧平台骨折更为常见。根据我院骨科自2000年8月至2005年9月的病例，按Schatzker分型［2］，Ⅰ型4 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型14 例，占胫骨平台骨折病例总数的72％。我们对其中SchatzkerⅡ、Ⅲ型胫骨外侧平台骨折(共30 例)采用了“L”型或“冰球棒”型钢板结合植入人工骨手术治疗，获得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例资料 本组30 例，男24 例，女6 例；年龄18～72 岁，平均41.5 岁。根据Schatzker分类方法，Ⅱ型16 例，Ⅲ型14 例。右侧20 例，左侧10 例。致伤原因：交通事故伤16 例，跌倒摔伤8 例，压砸伤6 例。开放骨折4 例，闭合骨折26 例。合并内侧副韧带损伤5 例，外侧副韧带损伤1 例，外侧半月板损伤3 例，前交叉韧带损伤3 例，腓骨骨折12 例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前检查包括膝关节正侧位X线片及膝关节CT，对怀疑有膝关节韧带和半月板损伤者行膝关节MRI检查。骨折错位严重伴肿痛者可先行跟骨牵引抗感染治疗1周，对于关节肿胀明显者行膝关节穿刺后再行手术治疗。
1.2.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻，患者取仰卧位，大腿根部安放止血带。选择髌骨前外“S”型切口［3］，尽量避免分离皮下组织，保护好皮瓣全层，锐性剥离胫骨前外侧肌肉止点和关节囊纤维层，暴露骨折线。进入关节腔时先行关节穿刺抽出积液，膝关节屈曲45°，采用外侧半月板下入路即在胫骨外侧平台前外侧1.0～1.5 cm平行切开外侧半月板冠状韧带，掀起外侧半月板，显露关节面，清理冲洗关节腔，取出游离碎骨。可先使膝关节内翻，复位大的骨折块，用大牛角钳使之固定，使骨折解剖或近解剖复位，将准备好的接骨板放好。远折端以2枚皮质骨螺钉固定，使之起到挤压骨块复位的作用。如有塌陷骨折块，可在胫骨平台Gerdy′s结节下1.5～2.0 cm开一0.8 cm×1.0 cm骨窗，采用撬拨复位，缺损处均用人工骨植骨，植骨量4.0～6.0 g。尽可能恢复关节面平整，然后再2～3枚松质骨钉固定近折段，C型臂证实骨折及关节面恢复良好。对于仍有“空穴”现象者，再次填塞至实为准，最后把开窗骨块还纳，根据楔形骨折或压缩骨折的情况用加压螺钉固定。对于前交叉韧带损伤者，可一期修复；对于半月板损伤者，尽力修复，严重损伤难以修复者，可予部分切除；对于边缘型损伤予以缝合。术毕常规放置负压引流，逐层缝合。
1.2.3 术后处理 石膏前后托或管型石膏固定3周，术后常规应用抗生素预防切口感染。3周后采用0°～60°功能支具开始早期关节功能锻炼，行CPM机功能锻炼，术后6周部分负重。
2 治疗结果
本组30 例均采用“L”型或“冰球棒”型接骨板结合植入人工骨治疗。术后X线片示骨折解剖复位26 例，近解剖复位4 例，内固定均牢固，切口一期愈合，骨折3～6个月全部愈合，无明显内外翻现象。随访9～24个月，按照雍氏评级标准［4］对每例胫骨外侧平台骨折患者的膝关节功能康复情况做评级，优18 例，良9 例，可3 例，优良率达90％。
3 讨论
胫骨外侧平台骨折多为高能量创伤引起，可造成胫骨平台的塌陷、胫骨髁的分离移位及附属结构的损伤。原则上胫骨外侧平台骨折必须解剖复位以维持和保证膝关节的功能。临床上手术治疗为主要治疗方法，其目的是恢复关节面平整，获得稳定的内固定和早期功能锻炼。这样，避免术后膝关节内外翻畸形，并可早期功能锻炼，预防关节僵硬及下肢深静脉血栓形成。术前对骨折部位的判断十分重要，术前必须做X线片、CT及MRI的检查，可以正确评估关节面损伤及塌陷的形状和程度，对膝关节内的骨折、韧带、半月板等损伤做出正确的评估。在有上述损伤时，这些检查对采取何种手术入路及选择何种内固定可提供可靠依据。 胫骨外侧平台手术适应证：a)平台骨折移位塌陷大于5 mm；b)膝关节有内、外翻畸形，内、外翻角度大于7°～10°；c)SchatzkerⅡⅢ型；d)胫骨髁间嵴骨折、交叉韧带或侧副韧带和半月板损伤者［5］。术中注意：a)尽量避免分离皮下组织，以免影响皮瓣血运和出现远端骨缺血；b)注意腓总神经的位置，避免损伤；c)术中保护外侧半月板，避免损伤；d)锐性剥离肌肉止点有利于减少骨及软组织损伤；e)内置物植入后关闭深层组织［6］。固定治疗方式。胫骨平台内外侧髁是由大量松质骨及很薄的骨皮质包绕构成，由于力学原因，易受到压力和剪力，使干骺端骨皮质裂断，且趋向偏移，单纯使用拉力螺钉不能克服这些压力和扭曲的压力，而采用“L”或“冰球棒”型支撑钢板，对于防止关节面下移，起到强有力的支撑作用。对留有骨缺损者，应予解剖复位关节面同时缺损处植骨，使塌陷平台高度恢复，关节面解剖复位后符合生物力学特点，加强固定的稳定性并能促进骨折愈合。“L”或“冰球棒”型支撑钢板可术中塑形，使支持钢板与胫骨平台下前外侧解剖特点相符，并与骨面紧密相贴。在对30 例支持钢板内固定病人的随访中，未发现有骨折块再次移位塌陷的现象，证实使用该固定方法较为有效。术后早期功能锻炼是膝关节功能得以改善，防止胫骨外侧平台骨折后膝关节粘连僵硬的关键之一，也可防止下肢深静脉血栓形成，早期应用CPM机功能锻炼十分有效。负重训练要稍迟进行，通常在6周～3个月以后开始，以免造成关节面的再次塌陷。
【参考文献】 ［1］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2001：10341036.
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