关节镜在胫骨平台骨折治疗中的应用
发表时间：2009-06-26 浏览次数：697次
作者:张明勇,胡锐,梁军
作者单位：湖北省荆门二院骨科医院，湖北 荆门 448000 【摘要】 目的 探讨关节镜在胫骨平台骨折治疗中的作用。方法 2003年9月至2006年1月，在关节镜辅助下经皮钢板或螺钉内固定治疗胫骨平台骨折32 例，其中合并半月板损伤8 例，合并前交叉韧带损伤3 例。结果 随访10～28个月(平均16个月)，手术效果好，所有患者术后3个月膝关节功能恢复在120°以上。结论 关节镜在胫骨平台骨折的治疗中具有创伤小、并发症少、关节功能恢复快的优点，关节镜辅助下经皮钢板或螺钉内固定治疗胫骨平台骨折是一种行之有效的方法。
【关键词】 胫骨平台骨折；关节镜；手术治疗
胫骨平台骨折是创伤骨科中常见的骨折类型之一，常合并有半月板损伤、交叉韧带及侧副韧带损伤。对有手术指征患者治疗上首先常需切开关节囊探查关节内结构有无损伤，然后行骨折复位支撑钢板或松质骨螺钉内固定，由于创伤大，对关节内及关节周围结构干扰多，患者膝关节功能的康复是治疗中的难题。2003年9月至2006年1月，在关节镜辅助下经皮钢板或空心螺钉内固定治疗胫骨平台骨折32 例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32 例，男19 例，女13 例；年龄19～58 岁，平均38.2 岁。所有骨折均为闭合性AO41B型骨折，其中B1型15 例，B2型10 例，B3型7 例。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，大腿根部上止血带，常规选择前外侧和前内侧关节镜入路，按髌上囊、髌股关节、髁间窝、内侧间隙、外侧间隙、外侧隐窝和内侧隐窝的顺序观察骨折部位、骨折块劈裂塌陷程度以及关节内软组织损伤情况。对B1型骨折，在劈裂骨折块上贯穿1枚1.5 mm克氏针把持骨折块，关节镜下一边复位，一边观察关节面对合，复位满意后将克氏针贯穿到对侧髁固定。在关节面下离该克氏针1 cm处平行于该克氏针另贯穿1枚1.5 mm克氏针，C型臂透视证实关节面对合良好后顺克氏针置入2枚6.5 mm空心螺纹钉。对B2型骨折，在塌陷平台下方2～3 cm非骨折部位凿一通道插入骨膜起子并轻轻上顶塌陷骨折块，一边推顶复位，一边在关节镜下观察关节面对合，复位满意后以1枚1.5 mm克氏针平行于关节面临时固定，C型臂透视证实关节面对合良好后在骨折块下方置入自体骨或异体骨填充并顺克氏针置入1枚6.5 mm空心螺纹钉。对B3型骨折，先在塌陷平台下方2～3 cm部位凿一通道插入骨膜起子将塌陷骨折块顶起，然后在劈裂骨折块上贯穿1枚1.5 mm克氏针把持骨折块，关节镜辅助下骨膜起子顶起塌陷骨折块并与劈裂骨折块对合，复位满意后克氏针贯穿两骨折块，将B3型骨折改变为B1型骨折后按B1型骨折处理，然后按B2型骨折植骨支撑，内固定可选用6.5 mm空心螺纹钉或者仿MIPPO技术［1］经皮钢板内固定。如通过关节镜检查骨折合并有半月板损伤或前交叉韧带胫骨结节撕脱骨折，则一期行关节镜下半月板修补术、次全切除术、胫骨结节撕脱骨折钢丝固定术，如通过关节镜检查骨折合并有交叉韧带实质断裂，3个月内二期行关节镜下交叉韧带重建术。
1.3 术后处理 术后关节内负压引流48～72 h，常规使用抗生素、止血药3 d，间断膝关节支具固定。术后3 d嘱患者行直腿抬高锻炼，主动活动膝关节或CPM机功能练习，2周后扶拐不负重行走，12周后去拐。
1.4 结果 患者均获得10～28个月(平均16个月)随访，所有手术切口甲级愈合，无感染及筋膜室高压综合征发生，术后3个月膝关节功能屈曲在120°以上。
2 讨论
随着AO理论向BO转变，人们对生物学内固定术的认识不断加深，加上大量的实验和临床研究，在骨折的手术治疗中，保护骨折愈合的生物学环境越来越受到重视。近年来，国内外学者开展了大量微创技术治疗骨折的探索，取得了一定的经验。随着关节镜技术的不断发展和完善，目前在治疗关节周围骨折，尤其是关节镜开展较为成熟的膝关节周围骨折，应用关节镜辅助微创治疗越来越受到骨科医生的重视。胫骨平台骨折是创伤骨科中常见的骨折类型之一，常合并有半月板损伤、交叉韧带及侧副韧带损伤，治疗效果的好坏取决于关节面对合程度、关节面的对合后的稳定程度、关节内及关节周围组织的损伤程度以及手术对关节内及周围组织的干扰程度。关节内骨折动物实验的组织学切片观察证实解剖复位坚强内固定后关节面的修复为正常的透明软骨［2］。手术适应证：胫骨平台41B型骨折；关节面劈裂大于5 mm，塌陷大于2 mm的骨折。解剖复位的标准为关节面劈裂、塌陷小于2 mm，下肢力线正确。采用关节镜监视下胫骨平台骨折复位内固定，手术不需打开关节囊就可整体了解关节面的塌陷、劈裂的具体情况并对关节面有效复位，关节面显露良好，对关节内及周围组织的干扰小，关节功能恢复快。关节镜下可同时观察关节内其他结构有无损伤及损伤的程度并做相应处理，对骨折合并有半月板损伤或前交叉韧带胫骨附着部撕脱骨折，则一期行关节镜下半月板修补术、次全切除术、胫骨附着部撕脱骨折钢丝固定术；对骨折合并有交叉韧带实质断裂，我们主张3个月内二期行关节镜下交叉韧带重建术［3］，二期手术可获得良好的关节功能。本组2 例合并交叉韧带胫骨附着部撕脱骨折患者行一期修复，1 例合并有交叉韧带实质断裂于6周时行韧带重建。通过关节灌洗，可以清除关节内积血和关节内小碎骨片。通过采用经皮空心螺钉内固定技术、仿MIPPO技术、经皮钢板内固定技术内固定具有切口小、感染机会少、外形美观等优点。关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折，手术成功的先决条件取决于手术医师尚需具备有传统胫骨平台骨折切开复位内固定技术方面丰富的实践和经验，以及关节镜操作的熟练程度。骨折复位常需借助关节镜操作器械辅助完成，复位临时固定后C型臂机监护可进一步了解下肢力线的恢复情况，关节面的对合情况。值得注意的是关节灌洗时灌洗液可随骨折间隙渗入小腿肌间隔，术后要防止筋膜室综合征的发生。经皮空心螺钉、经皮钢板内固定时要防止医源性神经及血管的损伤。
【参考文献】 ［1］ 陈志伟，廖瑛，戴祝，等.关节镜辅助下仿MIPPO技术治疗B型胫骨平台骨折［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(8)：8.
［2］ 齐斌，张满江，王亚军，等.胫骨平台骨折解剖与非解剖复位的实验研究与临床观察［J］.骨与关节损伤杂志，1997，12(4)：214217.
［3］ 杨柳，段小军，郭林，等.关节镜辅助下胫骨平台骨折的微创治疗［J］.中华创伤杂志，2005，21(5)：325328.
