动力髋螺钉结合大粗隆支持钢板治疗粗隆间骨折
发表时间：2009-08-17 浏览次数：687次
作者：刘阳 周伟 王效东 作者单位：西安市红十字会医院骨科，陕西 西安 710054
【摘要】 目的 探讨应用动力髋螺钉结合大粗隆支持钢板治疗EvansⅢB、Ⅳ型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 2004年2月至2007年8月采用动力髋螺钉加大粗隆支持钢板组合治疗EvansⅢB、Ⅳ型股骨粗隆间骨折93 例，按Evans分型，ⅢB型41 例，Ⅳ型52 例。合并其他骨折19 例。结果 92 例获得随访，时间6～30个月，均骨性愈合，平均骨折愈合时间10.8周(7～16周)。功能评定优良率84.8％。结论 动力髋螺钉结合大粗隆支持钢板对处理EvansⅢB、Ⅳ型股骨粗隆间骨折是一种有效的治疗方法。
【关键词】 股骨粗隆间骨折 动力髋螺钉 大粗隆支持钢板
由于股骨粗隆间骨折类型的多样性，因此临床上内固定治疗的方法较多。笔者自2004年2月至2007年8月采用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)结合大粗隆支持钢板(trochanteric stabilization plate，TSP)组合治疗EvansⅢB、Ⅳ型股骨粗隆间骨折93 例，疗效满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组93 例，男50 例，女43 例；年龄41～89 岁，平均67.4 岁。致伤原因：车祸伤29 例，跌伤64 例。均为新鲜骨折，按Evans分型，ⅢB型41 例，Ⅳ型52 例。合并其他骨折19 例，伴有基础疾病58 例。
1.2 手术方法 在连续硬膜外麻醉下取仰卧位，患侧臀部垫软枕，取髋外侧入路。直视或C型臂X线机下复位，克氏针临时固定，针的位置不应影响动力髋的置放。1枚导针在DHS角度导向器引导下从大粗隆下方稍偏后插入股骨颈并拧入股骨头。空心钻扩孔，测深、攻丝后顺导针方向拧入DHS螺钉，钉尖距股骨头软骨下1～1.5 cm，安装钢板，贴附于股骨外侧皮质，依次螺钉固定，DHS螺钉尾部不使用尾钉。将大粗隆骨块复位，安装TSP钢板，用连接螺钉替代尾钉，通过TSP钢板滑动孔与钢板套筒内DHS螺钉连接，TSP上方盖板正好覆盖大粗隆外侧，数枚螺钉固定盖板与大粗隆，至少1枚螺钉达股骨颈，以起到防旋钉作用。拔除克氏针，检查固定的稳定程度，小粗隆移位明显可用钢丝捆扎或螺钉固定，冲洗缝合并留置引流管。
1.3 术后处理 术后穿“丁”字鞋，术后48～72 h拔除引流管，术后第2天开始卧床肌肉收缩练习，第3天开始常规使用下肢静脉泵防止深静脉血栓形成。约5～8周后扶拐下地活动。
2 结 果
本组未出现伤口感染，出现术后谵妄3 例，近期发生肺部感染4 例，泌尿系感染5 例，经积极治疗后痊愈。1 例术后3个月死于心肌梗塞而失访，其余患者随访6～30个月，均骨性愈合。2 例轻度髋内翻并肢体短缩分别3 cm、2 cm，有轻度跛行；1 例术中安装DHS时出现粗隆部冠状面劈裂，利用钢丝辅助固定，术后12周扶拐下地，半年后正常行走。平均骨折愈合时间10.8周(7～16周)。功能评定标准参照文献［1］制定，优：关节活动正常，无痛，完全恢复伤前生活自理能力；良：关节活动度达正常80％以上，轻微疼痛，不影响工作和生活；中：关节活动受限，中度疼痛，影响工作和生活；差：关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败。本组优31 例，良47 例，中14 例，优良率84.8％。
3 讨 论
EvansⅢB、Ⅳ型均伴有大粗隆的骨折，大粗隆骨质稀疏，血运丰富，是髋关节旋前、旋后及外展肌群的主要止点，也是髋关节前上方关节囊的附着处，并构成承受张力的外侧骨小梁系统。因此大粗隆的良好复位，不仅保持粗隆部完整性、恢复股骨上段完整的负重系统、维持髋关节稳定，还有利于恢复血运，促进骨折愈合，并保持肌肉正常张力，早期恢复功能。此两型骨折属不稳定骨折，内固定失败率高，应尽可能良好复位和稳定，并尽早恢复原有的活动能力［2］。同时只有骨缺损被修复，骨结构完整性得到基本恢复，内固定才能获得最大的稳定性［3］。
由于大粗隆的骨折或粉碎，不适用空心加压螺钉，也不利于Gamma钉、PFN近端锁定。解剖型钢板可较好的处理大粗隆骨折，但固定强度有限。DHS由于具有结构牢固，动静加压的特点，是治疗股骨粗隆间骨折的主要方法之一，被部分学者［4，5］推荐为首选，认为其更符合生物固定的要求。但缺点是无抗旋转作用、对股骨外侧皮质完整性要求较高、单一动力螺钉承受张力过大可能切割股骨头。为防止旋转及分散张力，常在使用DHS固定后再单独使用拉力螺钉固定大粗隆，但由于大粗隆骨质稀疏，更对于粉碎严重者，不能有效复位固定。有报道认为［6］，对于ⅢB、Ⅳ型骨折可采用DHSTSP的方法，维持大粗隆骨折的位置。
TSP解剖型设计，贴附性好，有利于软组织闭合；盖板两侧护翼型设计，保证对大粗隆的复位固定；多枚螺钉固定，形成牢固的钉板结构。DHS与TSP的连接简单牢固，利用连接螺钉替代DHS螺钉的尾钉，固定于柄滑动凹槽内，术中可根据需要调整盖板的固定高度。TSP在一定程度上扩大了DHS的适应证。由于DHS螺钉应避免通过骨折线进入，否则它的滑动加压作用可能成为骨折移位的原因。因此，有时不得不调整DHS螺钉的进针点，或进行粗隆外侧壁重建。调整进针点后DHS螺钉往往不能行进在股骨颈最佳位置，即中心稍偏下的压力区(股骨矩区)，既增长了股骨头旋转的扭矩，又使骨折断端动力加压不均匀，增加了并发症的发生率。加用TSP固定后既减小骨折对DHS螺钉的依赖，又可控制股骨头旋转，避免了可能出现的并发症。同时，TSP本身可对外侧壁进行有效的重建，尤其对粉碎严重者。陆耀刚等［7］认为，严重的粉碎骨折，可采用DHS＋TSP重建转子部外侧壁，固定有效，使用方便，适用于重度粉碎的转子间骨折。
TSP也是对DHS固定的补充和完善。据吴兵等［8］认为，在DHS内固定的基础上加上TSP的支持，从结构上延长了DHS钢板在外侧固定的长度，在力学上使得结合点的应力分散和转移，增加了DHS外侧张力带作用，减少了骨矩处的压应力，并防止大粗隆外移。本组所有骨折均愈合良好，未出现DHS螺钉切割和螺钉松动，仅2 例轻度髋内翻，主要是手术复位欠佳，随访中未继续加重。同时，由于TSP螺钉的固定到达骨折近端，可有效防止股骨头旋转这一单纯DHS固定的致命弱点。
DHS结合TSP固定可有效地对大粗隆复位固定，减少了并发症，扩大了DHS的适应证，可用于多种类型的股骨粗隆间骨折。但笔者认为，在实际操作中，还是应该主要应用于EvansⅢB、Ⅳ型骨折，最好的发挥它的优越性。对于EvansⅠ、Ⅱ型骨折，本身属稳定型骨折，不必强求使用，避免不必要的加重创伤；EvansⅢA骨折，应首先考虑复位固定小粗隆而达到稳定，其次考虑使用TSP；对于反粗隆型骨折，认为可选择DCS或PFN固定。此外，对于高龄股骨粗隆间不稳定骨折，可考虑人工关节置换［9］。
【参考文献】
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