尺骨冠状突骨折的治疗

    作者：成有军　李顺国　李　强　辛长海　王剑军

    【关键词】  骨折

    尺骨冠突骨折临床上并不少见,常合并肘关节脱位及肘部骨折。对尺骨冠突骨折合并尺侧副韧带损伤及严重粉碎性冠突骨折伴肘关节不稳定,需行冠突重建等在临床中未予关注。本文回顾性地分析本院2002年至2005年收治的15例尺骨冠状突骨折患者,其疗效满意。现报告如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料:尺骨冠突骨折患者15 例,男13例,女2例;年龄16~64岁,平均38岁。左侧4例,右侧11例,优势手均为右手。致伤原因:跌倒伸直位、肱骨远端撞击冠突所致的间接损伤12例,交通伤1例,坠落伤1例,机器绞轧伤1例。其中伴肘关节后脱位10例,桡骨头骨折2例。15例患者均于受伤后急诊来院,并得到确诊。根据王友华等［1］分型方法,Ⅰ型6例,Ⅱ型5例,Ⅲ型3例,Ⅳ型1例。受伤至手术时间3~8天，平均4.2天。

    1.2　治疗方法:15例患者均于伤后8小时内入院，根据肘关节X线片显示的骨折块大小、移位情况及肘关节稳定情况等，伴肘关节脱位的骨折,先整复脱位。其中10例合并有肘关节脱位的患者于当日手法复位、石膏外固定。肿胀明显，行脱水、消肿治疗。Ⅰ型冠突骨折其中4例,长臂石膏后托固定肘关节于功能位,3周后行肘关节功能练习; 1例Ⅱ型无移位或轻度移位者,试行长臂石膏管型固定肘关节于屈肘100°~110°位4周后行肘关节功能练习。余者均手术治疗。

    １.２　手术方法：采用臂丛麻醉，患者仰卧或侧卧位，上臂近端扎气压止血带。对于单纯冠状突骨折患者，取内侧入路；对于合并桡骨头骨折者，取肘前入路或双切口。注意避免损伤贵要静脉和前臂内侧皮神经。切开深筋膜,于尺侧腕屈肌的两头之间进入,显露尺侧副韧带前束及关节囊。在分离尺侧腕屈肌的两头时,应从肱骨的稍内侧进行分离,以保护尺神经。Ⅰ型骨折,仅切开关节囊取出突入关节间隙的游离骨块并缝合关节囊即可(2例)。Ⅱ型和Ⅲ型骨折,根据骨折块的情况，选用克氏针、钢丝、张力带、可吸收螺钉或拉力螺钉固定骨折块,同时探查尺侧副韧带前束,如断裂直接修复缝合(6例);若冠突内侧缘止点处无法缝合,可将韧带缝合后通过缝线经骨隧道固定于冠突内侧缘(1例)。Ⅳ型骨折,手术摘除所有碎骨块后,取自体粉碎废弃的桡骨小头重建冠突,重建后的冠突高度至少达到原冠突高度1/2以上,必要时可取自体掌长肌腱通过肱骨内髁及重建后冠突内侧缘骨隧道缝合固定,重建尺侧副韧带前束(1例)。尺侧副韧带应使肘关节保持在屈曲45°位进行重建［2,3］。用3-0单针肌腱缝线缝合, 缝合过程应同一术者操作，以保证其张力适宜并均匀一致。术后，对于术中固定可靠者，术后2～3天即可在医师指导下行肘关节功能锻炼。固定欠可靠、合并肘关节侧副韧带急性损伤患者，石膏后托固定4周后去除外固定行康复功能锻炼。骨折愈合后取出内固定。

    ２　 结果

    本组15例均获随访,随访时间8~31个月,平均18个月。所有骨折均骨性愈合, 愈合时间6~10周,平均8.2周。末次随访时根据Morrey等［4］肘关节功能评定标准评定疗效: 优 10例 (66.7%), 良 2例(13.3%), 可2例(13.3%), 差1例(6.67%); 优良率为80.0%。其中 6例Ⅰ型骨折患者中,优5例(83.3%), 良1例(16.7%);5例Ⅱ型骨折患者中, 优4例(80.0%),可1例(20.0%);3 例Ⅲ型骨折患者中, 优 1例(33.3%), 良 1 例(33.3%), 差 1 例(33.3%);1 例Ⅳ型骨折患者，疗效可(100%)。本组因例数较少，难以做统计学处理。术后1例患者(行克氏针加张力带及钢丝固定)于解除外固定后行肘关节功能练习过程中出现正中神经症状,停止功能练习后症状逐渐消失。1 例患者诉鹰嘴钢丝结处隆起, 并有轻度不适, 未行特殊处理。3 例患者出现伤口渗出, 经换药后治愈。1例患者出现示、中指麻木,1例患者出现尺神经支配区感觉麻木,  但均于数日后完全恢复。本组发生肘关节半脱位 1 例(为Ⅲ型骨折行碎骨块摘除病例)。无１例发生伤口深部感染、针道感染、内固定松动或断裂、肘关节反复性脱位、异位骨化、关节内游离体及肘关节强直等严重并发症。

    3　讨论

    ３.1　尺骨冠突骨折的治疗:以往, 尺骨冠突骨折的治疗基于 Regan-Morrey分型系统,同时也有Regan等［5］  根据骨折线的位置, 将尺骨冠突骨折分为３型。但对尺骨冠突骨折合并尺侧副韧带损伤及严重粉碎性冠突骨折伴肘关节不稳定, 需行冠突重建等在分型中未予关注。故在具体临床实践中发现以上分型方法存在一定局限性,治疗更缺乏统一标准。故王友华等［1］提出一种更趋于合理的分型方法,即根据尺骨冠突骨折线的位置、尺侧副韧带是否损伤、冠突受损程度及对肘关节稳定性的影响将尺骨冠突骨折分为４型。

    患者跌倒时伸肘位手掌撑地, 肘关节疼痛、肿胀伴活动受限或肘关节伸直过程中有不稳定感, 关节间隙内侧压痛, 应考虑尺骨冠突骨折伴尺侧副韧带损伤。尺骨冠突对维持肘关节稳定至关重要。Morrey等［6］ 认为，冠突可作为肘关节稳定的指示器, 并至少可作为侧副韧带损伤后的支持部。因此, 临床上早期正确诊断和治疗尺骨冠突骨折伴(不伴)尺侧副韧带损伤非常重要。常规肘关节正侧位 X线片可了解骨折脱位情况, 但因侧位 X线片冠突与桡骨头重叠,故对冠突骨折易漏诊。本组 15 例患者中,3 例(Ⅰ型1例, Ⅱ型 1 例, Ⅲ型 1 例)常规肘关节正侧位 X 线片均未见骨折, 经加摄肘关节斜位 X 线片得到确诊。因此, 笔者认为，对怀疑有冠突骨折的患者, 除摄肘关节正侧位 X线片外, 应常规加摄斜位 X线片。

    对怀疑伴有尺侧副韧带损伤的患者, 应做肘外翻应力试验, 并与健侧比较, 一般均能确诊。若试验仍不能确诊应进一步做关节造影、关节镜或MR检查。本组 15 例患者均常规行肘外翻应力试验检查。Ⅰ型均为阴性, 且 MR 检查未发现尺侧副韧带损伤, Ⅱ～Ⅳ型均为阳性。Ⅲ、Ⅳ型骨折由于骨折线位于基底部或为粉碎性骨折, 无论韧带是否损伤此试验均为阳性。尺骨冠突损伤程度不同, 治疗方法也不同。Regan等［5］ 将尺骨冠突骨折分为３型, 冠突骨折块<10%冠突高度为Ⅰ型, 认为无需切开复位内固定;<50%冠突高度为Ⅱ型, 复位的肘关节有再次脱位的潜在危险;>50%冠突高度为Ⅲ型, 需行切开复位内固定以利肘关节前后稳定, 早期活动。虽然这种分型方法对临床治疗冠突骨折具有一定的指导作用, 但笔者认为不够完整。根据解剖及临床文献报道, 尺骨冠突内侧缘高度 1/2 处为尺侧副韧带前束的附着部, 冠突骨折常合并该韧带的损伤, 而尺侧副韧带前束是肘关节内侧副韧带的主要结构, 对肘关节内侧稳定具有重要作用。因此, 尺骨冠突骨折的分型应考虑尺侧副韧带前束损伤情况。本组 5 例Ⅱ型骨折患者均伴尺侧副韧带前束损伤;3 例Ⅲ型骨折患者中有 1例合并尺侧副韧带前束断裂, 在切开复位内固定的同时, 均修复或重建前束, 随访时肘外翻应力试验均为阴性, 未见肘关节内侧不稳定。Shiba 等［7］ 和 Cohen等［8］认为, 对于尺骨冠突粉碎性骨折, 由于碎骨片多少及大小不等, 有的与关节囊相连, 有的游离于关节内, 影响肘关节的屈曲, 所以对有移位的碎骨片应手术摘除。笔者将这种类型骨折称为Ⅳ型冠突骨折, 本组共 1 例, 并对这种类型骨折行冠突及尺侧副韧带前束的重建。随访时发现, 尽管这 1 例患者患侧肘关节活动范围较健侧略差, 但肘关节稳定性良好,基本能胜任原工作及满足日常生活需要。关节活动范围减少可能与重建骨无关节软骨或轻微关节创伤有关。因此, 今后可考虑采用带软骨面且有血供的骨块或人工冠突假体重建, 以期术后肘关节功能可良好恢复, 减少肘关节退变和发生骨性关节炎的概率。

    ３.2　注意事项及合并损伤的处理：单纯的冠状突骨折所占比例不大。尤其Ⅲ、Ⅳ型骨折往往有合并损伤。其中约5%～10%合并桡骨小头骨折，应尽量保留桡骨小头。否则，早期即会出现桡骨上移、骨性关节炎、腕部疼痛、肘关节外翻失稳等。本组Ⅲ、Ⅳ型骨折各1例合并桡骨小头骨折，其中Ⅳ型骨折桡骨小头粉碎，无法复位固定，行桡骨小头切除，用废弃的桡骨小头重建冠突(如图3)。随访Morrey肘关节评分65分。术后1年随访，肱桡关节出现复发性脱位，但患者对肘关节功能尚可。究其原因，可能与术后桡骨小头缺如、石膏固定时间较短、功能锻炼时间过早有关。

【参考文献】［1］　王友华, 刘璠, 周振宇, 等.尺骨冠突骨折的分型及治疗［Ｊ］.中华骨科杂志, 2006, 26 : 361-365.

［2］　王友华, 纪标, 刘璠, 等.肘关节内侧副韧带生物力学及临床研究［Ｊ］.解剖与临床, 2005, 10 : 184-186.

［3］　杨运平, 徐达传. 肘关节尺侧副韧带的生物力学评价［Ｊ］. 中华骨科杂志, 2002, 22 : 318-319.

［4］　Morrey BF, Chao EY. Functional evaluation of the elbow. In: Morrey BF, ed. The elbow and its disorders［Ｍ］. Philadelphia: WB Saunders,1985, 73-91.

［5］　Regan W, Morrey B. Fractures of the coronoid process of ulna［Ｊ］. J Bone Joint Surg(Am), 1989, 71 : 1348-1354.

［6］　Morrey BF, An KN. Functional anatomy of the ligaments of the elbow［Ｊ］. Clin Orthop Relat Res, 1985, (201): 84-90.

［7］　Shiba R, Sorbie C, Siu DW, et al. Geometry of the humeroulnar joint［Ｊ］. J Orthop Res, 1988, 6 : 897-906.

［8］　Cohen MS, Hastings H 2nd. Rotatory instability of the elbow: the anatomy and role of the lateral stabilizers［Ｊ］. J Bone Joint Surg(Am), 1977, 79 : 225-233.