拇指末节旋转撕脱性离断再植方法探讨

    作者：汪银锋 阮洪江 刘俊建 范存义    作者单位：上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233

    【摘要】  目的 探讨拇指末节旋转撕脱性完全离断再植的方法及临床疗效。方法 对39 例拇指末节旋转撕脱性完全离断患者，采用缩短骨骼融合指间关节的方法进行再植，使一侧指固有动脉在无张力下直接吻合(3 例采用静脉移植)，吻合1～2条指静脉及指神经或行动静脉分流重建静脉回流，不能吻合静脉者甲床滴血及指尖侧切滴血。结果 39 例患指再植术后34 例成活，5 例坏死，成活率87.2％，成活患指恢复了良好外观、功能、感觉。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准，优29 例，良4 例，差1 例。结论 该手术方式是一种治疗拇指末节旋转撕脱性完全离断再植简单有效的手术方法，成活率高，功能恢复满意，可选择性地应用于拇指末节旋转撕脱性离断患者。

    【关键词】  拇指 末节旋转撕脱 再植

    拇指旋转撕脱性完全离断，由于血管软组织损伤严重，再植难度大，曾被列入断指再植的相对禁忌证。自Pho［1］(1979年)和程国良等［2］(1982年)报道以血管、神经、肌腱一期转位行拇指旋转撕脱性离断再植获得成功以来，对采用该方法拇指撕脱性离断再植成功的临床报道很多，但针对拇指末节旋转撕脱性离断其他再植方法进行探讨的文献报道较少。我院自2003年7月至2007年2月，对39 例旋转撕脱性完全离断的末节拇指，采用缩短骨骼融合指间关节，直接吻合一侧指固有动脉，吻合静脉、动静脉分流或滴血的方法进行再植，疗效满意，现总结报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组拇指末节旋转撕脱性完全离断患者39 例，男性32 例，女性7 例；年龄18～55 岁，平均38 岁。均为机器绞伤所致的旋转撕脱性完全离断，缺血时间1～8 h，平均5.2 h。骨骼离断部位［3］：Ⅰ型离断21 例，Ⅱ型离断18 例，Ⅲ型离断不建议再植。

    1.2  手术方法  臂丛麻醉生效后，常规刷洗、浸泡、消毒后，清除断指远近端污染物、坏死组织。显微镜下修整远端血管，直至血管管壁完整、弹性良好，近端由于血管神经束抽出，残端位置距皮缘相对较远，暴露困难，可于拇指近端作侧切口，相同方法清创直至血管条件良好。去除指间关节软骨面，根据动脉缺损长度可再适当短缩拇指近节指骨，一般拇指可短缩0.5～1.0 cm。克氏针贯穿或交叉固定融合指间关节于功能位，显微镜下无张力吻合一侧指固有动脉。但动脉缺损大于1.0 cm时，我们采用掌背静脉移植的方法修复动脉。吻合1～2条指掌侧静脉或指背静脉，或者另一侧远端动脉与近端静脉吻合，作动静脉分流重建回流，远端无可供吻合的静脉者，进行拔甲及指尖侧切滴血治疗。指神经直接吻合或交叉吻合。本组病例中，有36 例动脉直接吻合，3 例进行了静脉移植修复动脉；17 例吻合掌浅静脉，6 例行动静脉分流，8 例吻合指背静脉，8 例行滴血治疗。

    1.3  术后处理  术后按断指再植术常规治疗和护理，给予保暖、抗感染、抗凝及解痉治疗。滴血治疗的患者，予以肝素盐水棉球轻擦滴血部位，防止血液凝固，滴血治疗一般至术后8～10 d停止。手术3周后开始进行功能锻炼，8周后去除克氏针固定。

    2  结    果

    39 例拇指再植后34 例成活，成活率87.2％。2 例Ⅱ型离断再植患者术后1～4 h出现动脉危象，给予局部注射罂粟碱后好转。2 例Ⅰ型离断、3 例Ⅱ型离断再植术后发生静脉危象，局部应用肝素盐水并扩大加深切口无效，患指发生坏死。所有再植成活病例术后随访10～25个月，平均18个月。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准［4］，优29 例，良4 例，差1 例；两点辨别觉(8±1.5) mm；患指较健侧缩短(0.60±0.15) cm，手握力为健侧的(68±15)％(典型病例见图1～4)。

    3  讨    论

    3.1  拇指末节解剖学及旋转撕脱性离断的特点  拇指指间关节平面，指固有动脉与神经伴行于屈肌腱鞘两侧，双侧指固有动脉在指腹螺纹中心平面汇合成动脉弓，并向远端发出4～5支分支，并以中间支最粗，两侧指神经多在末节指骨基图3  术后8个月患指较健指短缩约4mm

    图4  患指术后功能良好

    底部分成4～5支，分别支配指腹和指背［4］。Matloub等［5］指出拇指末节浅静脉以掌侧为主，在指间关节平面起始形态各异，口径约0.4 mm，与皮肤紧贴，不易分离。拇指末节皮肤及皮下组织致密，该处旋转撕脱性离断时，血管神经自近端抽出相对较短，动脉缺损一般小于1 cm，通过去除指间关节缩短骨骼可在无张力下直接端端吻合指固有动脉。远端动脉口径小、静脉寻找分离吻合困难是制约再植成败的关键因素。

    3.2  拇指旋转撕脱性离断再植进展  拇指旋转撕脱性离断常规采用示指血管神经束转位或静脉移植方法再植，文献报道成活率为26％～100％［6～10］，但其一般应用于拇指指间关节以近平面的旋转撕脱性离断。对于末节的旋转撕脱性离断，远端动脉与示指固有动脉或移植的静脉口径相差较大，吻合后易形成血栓而导致再植失败。滕晓峰等［11］根据不同分型对末节旋转撕脱性离断的再植作了详细研究，Ⅰ型离断动脉缺损在1 cm以内通过缩短骨骼再植，超过1 cm用静脉移植，并吻合2～3支指背静脉，成活率为93.9％；Ⅱ型离断主要通过静脉移植修复动脉，并通过动静脉分流或滴血重建回流，成活率为85.0％；Ⅲ型离断通过吻合一侧动脉或原位缝合再植，成活率为33.3％。

    3.3  该术式的特点及优缺点  我们在手术中，不论Ⅰ型离断或Ⅱ型离断，只要动脉缺损小于1 cm，均缩短骨骼融合指间关节，直接端端吻合指固有动脉，而静脉回流主要采用指掌侧静脉或动静脉分流，无法吻合静脉者拔甲或指尖侧切滴血治疗。本组39 例病例中36 例采用了该术式，仅3 例指间关节平面离断的患指，由于动脉缺损较多，融合指间关节后予静脉移植方法再植。对于Ⅲ型离断，再植难度高，成活率低，而VY推进皮瓣或示指背岛状皮瓣可安全有效地覆盖残端，因此我们不建议再植。该术式具有以下优点：a)指间关节融合，可不予修复拇长屈肌腱和拇长伸肌腱；b)尽管动脉口径小，但远近端较匹配，吻合后不易形成血栓；c)不必牺牲示指的血管神经束、示指固有伸肌腱和环指浅屈肌腱，减少手部切口，避免手部瘢痕挛缩的发生；d)吻合掌浅静脉或动静脉分流重建回流，在手术中可不必翻转手的位置，操作方便；e)大大缩短手术时间，再植成活率高。尽管指间关节融合、适当缩短拇指长度及拔甲后指甲畸形对功能影响较小，但外观欠佳是其主要缺点。我们在随访中发现优良率达97％。

    3.4  术中及术后的注意事项  a)拇指末节静脉口径小，且紧贴真皮下层，游离困难。我们一般先吻合动脉，根据远端出血情况寻找分离静脉，分离时可用显微剪沿真皮下潜行分离；b)在分离指固有动脉时，注意保护指掌侧静脉，并可同时分离静脉；c)无可供吻合静脉的情况下，甲床或指尖侧切滴血可有效缓解静脉危象。但滴血治疗对于患者创伤较大，一部分患者常由于失血过多而不得不输血，增加并发症的发生率，因此需控制滴血速度及滴血时间。Han等［12］研究发现，对于滴血治疗，新生血管形成平均需7.6 d。不同损伤机制所需时间不同，切割伤为5.9 d，挤压伤平均8.2 d，撕脱伤为8.0 d。我们滴血时间平均7.5 d，速度以每分钟6～10滴为适；d)术后密切观测远端充盈、皮温、肤色，出现动静脉危象及时处理。

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［12］Han SK，Chung HS，Kim WK.The timing of neovascularization in fingertip replantation by external bleeding［J］.Plast Reconstr Surg，2002，110(4)：10421046.