SPIN螺钉治疗成人MasonⅡ型桡骨小头骨折

    作者：杨大伟，蒋纯志，费俊梁    作者单位：南京医科大学附属南京第一医院 骨科，江苏 南京 210006

    【摘要】  目的: 研究MasonⅡ型桡骨小头骨折切开复位SPIN 螺钉内固定与保守治疗两种方法的临床疗效以及对肘关节功能的影响。方法： 临床随访MasonⅡ型桡骨小头骨折患者58例，保守治疗组28例石膏固定3～4周后开始功能锻炼,手术治疗组30例术后1周进行功能锻炼。术后定期X线复查，采用Broberg和Morrey肘关节功能评分标准评判疗效，并进行统计学分析。结果： 随访15～33个月,平均22个月。保守治疗组Broberg和Morrey 肘关节功能评分优良率75%，有轻、中度疼痛者7例，肌力下降者3例，前臂旋转活动受限者2例，术后X线复查有2例患者发生桡骨小头骨折不同程度的移位；手术治疗组优良率96.7%，留有轻微活动痛3例，无明显关节活动受限及肌力下降。两组疗效差异有统计学意义(P＜0.05)。结论： MasonⅡ型桡骨小头骨折采用SPIN螺钉进行内固定治疗，固定骨折块,精确重建关节面,保证了早期的功能锻炼,有助于恢复良好的肘关节功能及前臂旋转功能，是一种较好的治疗方法。

    【关键词】  Mason Ⅱ型桡骨小头骨折； SPIN 螺钉； 疗效

    桡骨小头骨折是肘部常见骨折［1］，其受伤机制是摔倒时轻度屈肘、前臂旋前位手掌撑地。MasonⅠ型桡骨小头骨折非手术治疗能取得很好的治疗效果，MasonⅡ型桡骨小头骨折的治疗有两种不同的观点。2005年5月～2006年3月，我们对28例MasonⅡ型桡骨小头骨折患者采用保守方法治疗，2006年3月之后，我们对30例MasonⅡ型桡骨小头骨折患者开始采用切开复位SPIN螺钉内固定法治疗，现对两组病例随访结果进行回顾性研究，报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    保守治疗组28例，男18例，女10例，年龄21～58岁，平均38.6岁；手术治疗组30例，男22例，女8例，年龄19～56岁，平均37.3岁。摄标准肘关节正侧位片确定MasonⅡ型桡骨小头骨折，移位骨块累及桡骨头30%以上。所有患者均无桡神经深支损伤症状。手术一般在伤后24～48 h内进行。保守治疗组长臂石膏固定3～4周后拆除,开始功能锻炼。

    1.2  SPIN螺钉特点

    螺钉为松质骨螺钉，钛合金制成，生物相容性好，骨折愈合后一般不需取出，CT和MRI检查不受影响。钉尾的三槽口设计能理想地把持螺丝刀，远端双螺纹，自钻自攻，尾部有可折断装置，可将螺钉主体部分全部埋入骨内。钉尾低切迹防止软组织嵌顿，钉尖锥形能在骨质上良好定位，非螺纹部分能提供理想的加压。螺钉规格：直径2.0 mm，长11～14 mm，每种螺钉长度差为1 mm，见图1。

    图1  SPIN螺钉

    1.3  手术方法

    患者取仰卧位，臂丛麻醉生效后电动气囊止血带下手术。取肘关节后外侧切口，切开皮肤、皮下组织,从肘肌和桡侧腕伸肌间切开关节囊，暴露桡骨近端及桡骨头,清除血肿，避免损伤桡神经深支，直视下骨折复位，经前臂中立位以桡骨小头为中心，旋前65°、旋后45°的110°弧形范围的安全地带用细克氏针临时固定骨折块，检查复位良好后取出克氏针，经克氏针孔拧入SPIN螺钉，由于该螺钉有自攻能力,可不用丝攻,直至将螺钉主体部分全部拧入软骨面下，然后将尾部折断。术后抗炎对症治疗处理，1周后早期功能锻炼,定期随访。

    1.4  疗效评价

    根据Broberg 和Morrey 肘关节功能评分标准［2］，按照活动度、疼痛、稳定性、肌力四方面进行评分，满分为100分。95～100分为优，80～94分为良，60～79分为一般，0～59分为差。术后定期摄肘关节正侧位X线片，观察骨折位置及愈合情况。使用SPSS 13.0软件包进行统计分析，优良率的比较采用χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。

    2  结    果

    全部病例获得随访,随访时间15～33个月,平均22个月。MasonⅡ型桡骨小头骨折保守治疗组Broberg和Morrey 肘关节功能评分平均80.8分，其中优10例，良11例，优良率为75.0%，有轻、中度疼痛者7例，肌力下降者3例，前臂旋转活动受限者2例，术后X线复查有2例患者发生桡骨小头骨折不同程度的移位。SPIN螺钉治疗组均达解剖复位（如图2）,骨折愈合,无切口感染，未发现骨折移位、异位骨化、骨关节炎和肘关节不稳。术后腕颈带悬吊制动1周，1周后逐步加大前臂旋转活动功能锻炼，两周后主动肘关节伸屈功能锻炼。肘关节功能评分平均97分,其中优22 例，良7例，优良率为96.7%，留有轻微活动痛3例，无明显关节活动受限及肌力下降。SPIN螺钉治疗组优良率明显优于保守治疗组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

    图2  MasonⅡ型桡骨小头骨折术前（A、B）、术后(C、D) X线正侧位片

    3  讨    论

    桡骨小头骨折是成年人常见的肘部损伤。其损伤机制为跌倒时轻度屈肘，前臂旋前位手掌撑地，所以产生的暴力由桡骨下端向上传达，使桡骨头冲击肱骨小头，桡骨小头被挤压而骨折。主要临床表现为肘部受伤时桡骨小头周围明显肿胀、压痛，前臂旋转受限并疼痛，尤以旋后更甚。治疗的目的在于保全肘关节良好的活动度和稳定性。

    对于无移位或移位很小的MasonⅠ型桡骨小头骨折，早期活动的功能性治疗可以获得非常好的临床效果。MasonⅡ型桡骨小头骨折的治疗选择还存在不同看法。有学者建议在局麻下检查前臂旋转范围，若旋前旋后均有70°活动范围则主张保守治疗，外固定后短期内便应开始活动；也有人认为应根据X线片仔细分析病情,如果有手术适应证则不要放弃,对孤立性大块移位骨折没有小碎片者,可切开复位内固定［3］。还有人主张，在闭合复位失败的情况下行桡骨小头切除术。随着对肘关节解剖及生物力学的深入研究和新型内固定材料的出现,现在桡骨头切除术渐渐被切开复位内固定术所取代［1，4］。桡骨小头稳定肘关节的作用逐步为人们所重视，桡骨小头在内侧副韧带损伤时是肘关节抵抗外翻应力的重要结构,且在骨间膜破裂时可防止桡骨近端移位。

    MasonⅡ型桡骨小头骨折属关节内骨折，单纯手法复位困难，单纯外固定难以维持复位，SPIN螺钉治疗可以使骨折达到解剖复位,能早期进行功能锻炼，以恢复肘关节伸屈和前臂旋转功能。本资料中SPIN 螺钉为钛合金材料，生物相容性好，力学强度大；钉芯直径小而螺纹深，可以固定较小的骨折块；尾部有可折断装置，可将螺钉主体部分全部埋入关节软骨面下，不影响关节的活动。本资料中SPIN螺钉治疗组肘关节功能评分优良率明显优于保守治疗组,差异有统计学意义(P＜0.05)；与保守治疗组相比，也减少了肘、腕关节以及前臂的疼痛、肘关节畸形、创伤性肘关节炎以及肌力减弱等并发症的发生。

    肘关节骨折术后早期的功能锻炼对肘关节的功能恢复极为重要。本资料中SPIN螺钉治疗组术后腕颈带悬吊制动1周，1周后逐步加大前臂旋转活动功能锻炼，两周后主动肘关节伸屈功能锻炼，解除了患者长期石膏固定的痛苦，可使肘关节功能得到最大程度的恢复。法国肩肘外科协会组织的一项对497例桡骨小头骨折治疗方法及疗效分析的多中心随访研究［5］认为,严重肘关节外伤后固定10 d以上，肘关节僵硬的发生率高达52%，是固定10 d 以下者的4.3倍,因此,他们提出对肘关节的固定时间尽可能不超过10 d。

    本研究表明，采用SPIN螺钉固定骨折块,精确重建关节面,保证了早期的功能锻炼,有助于恢复良好的肘关节功能，损伤小，内固定较稳定，无需二次手术取出，是一种较好的治疗MasonⅡ型桡骨小头骨折的方法。

【参考文献】［1］BANO K Y,KAHLON R S.Radial head fractures—advanced techniques in surgical management and rehabilitation［J］.J Hand Ther,2006,19(2):114135.

［2］MULLER M C,BURGER C,STRIEPENS N,et al.Clinical results after replacement of comminuted radial head fractures (Mason Ⅲ and Ⅳ) by the bipolar radial head prosthesis of Jude［J］.Z Orthop Unfall,2008,146(2):218226.

［3］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社,2003:619620.

［4］张丹力,蒋协远,王满宜,等.桡骨头骨折的手术内固定治疗［J］.中华创伤骨科杂志,2002,4:227231.

［5］BOULAS H J,MORREY B F.Biomechanical evaluation of the elbow following radial head fracture.Comparison of open reduction and internal fixation vs.excision,silastic replacement,and nonoperative management［J］.Chir Main,1998,17:314320.