小型游离皮瓣在手外伤软组织缺损修复中的应用
发表时间：2009-06-26 浏览次数：701次
作者:刘成龙,靳安民,庄宁,于博
作者单位：南方医科大学珠江医院骨科中心，广东 广州 510282 【摘要】 目的 探讨小型游离皮瓣在手部小面积软组织缺损修复中的应用。方法 2003年4月至2006年8月，五种共29 例不同小型游离皮瓣修复手部组织缺损病例，对其手术方法、临床效果、住院时间等方面进行总结。结果 29 例游离皮瓣全部成活，外形色泽良好，其中携带皮神经的15 例均有不同程度的感觉恢复。结论 以小型游离皮瓣修复小面积手部软组织缺损，常可达到最佳的外形及功能效果，缩短了患者的康复期，减轻了患者的痛苦。
【关键词】 手；游离皮瓣；软组织缺损
手部小面积外伤性软组织缺损在临床中很常见，尽管组织缺损面积小，但由于手部皮肤特别是掌侧皮肤的特殊性，缺损多无法直接缝合而需要转移皮瓣修复［1］。我们在临床中灵活应用了多种小型游离皮瓣修复手部软组织缺损，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共29 例，其中男19 例，女10 例；年龄18～48 岁，平均27 岁。致伤原因：电锯伤9 例，碾压伤14 例，热压伤2 例，撕脱伤4 例。软组织缺损部位：指腹20 例，指背7 例，掌背2 例。软组织缺损面积：1 cm×2 cm～3 cm×4 cm。游离皮瓣类型：足足母趾腹皮瓣8 例，静脉皮瓣6 例，尺动脉腕上皮支皮瓣8 例，骨间背动脉皮支皮瓣4 例，足底内侧皮瓣3 例。受伤至手术时间为1～11 h，平均4 h。29 例游离皮瓣全部成活，外形色泽良好，其中携带皮神经的15 例均有不同程度的感觉恢复，1 例静脉皮瓣部分表皮坏死，经换药后逐渐愈合。皮瓣供区除足母趾腹皮瓣外均直接缝合，其中1 例足足母趾腹皮瓣供区伤口开裂，换药后愈合，未影响行走功能。住院时间8～28 d，平均16 d。
1.2 手术方法 所有病例均先对手部伤口做认真细致的清创，然后根据软组织缺损的面积及部位选择适当皮瓣修复。所取皮瓣面积一般大于受区创面10％～15％，皮瓣转移手部后，根据蒂血管口径，酌情选择与手指或手掌固有动脉及手指手背静脉吻合，携带神经的可选择与指固有神经或尺桡神经手背支吻合。
1.3 足足母趾腹皮瓣 本组共8 例，皮瓣设计于足母趾腹偏腓侧，根据受区需要可延伸至趾蹼区。先于趾蹼区切开并解剖分离趾背(或跖背)静脉、趾底(或跖背)动脉及趾底神经，保护好神经血管蒂与皮瓣的连续性，再从远到近在深筋膜下完整切取皮瓣。供区均取游离皮片植皮。
1.4 静脉皮瓣 本组共6 例，均为动脉网状皮瓣。取自前臂，皮瓣内含两条静脉，于皮瓣远侧截断2静脉血管后，倒转移植到受区，分别与受区1条动静脉吻合，供区直接缝合。
1.5 尺动脉腕上皮支皮瓣 本组共8 例，沿豌豆骨与肱骨内上髁连线两侧设计皮瓣，豌豆骨近侧4 cm为尺动脉腕上皮支分出点。先切开皮瓣桡侧切口，深筋膜下分离确定皮支入皮点后，再完整切取皮瓣。尽量保留皮瓣内的浅静脉，需要重建感觉时可同时游离切断尺神经手背支，供区直接缝合。
1.6 骨间背动脉皮支皮瓣 本组共4 例，以肱骨外上髁与尺骨茎突连线的中远1/3处为皮支入皮点设计皮瓣。先切开皮瓣的桡侧，深筋膜下向尺侧分离，明确皮支血管位置后，保护好皮支入皮点并沿皮瓣周缘切开，尽量保留可能包含的皮下静脉及皮神经分支，所有供区均直接缝合。
1.7 足底内侧皮瓣 本组共3 例，于内踝前下方与1、2跖骨头跖底近侧连线两侧设计皮瓣。先于皮瓣近侧向内踝下方切开，显露皮瓣血管蒂(足底内侧血管及神经束)，再于皮瓣周缘切开，深筋膜下切取皮瓣，注意保护好进入皮瓣的血管神经分支，供区直接缝合。
2 讨论 手部外伤性软组织缺损，有时尽管缺损面积小，但由于手部皮肤特别是掌侧皮肤的特殊性，多无法直接缝合而需要转移皮瓣修复。临床常用的如邻指皮瓣、鱼际皮瓣、VY皮瓣、食指背侧皮瓣、指动脉皮瓣等多可解决问题，但因为系带蒂转移，其修复缺损的范围有一定局限，这是其共同的缺点。且由于皮瓣供区也在手部，容易造成新的手部外观及感觉功能的缺陷。临床上也常用远位带蒂皮瓣，如锁骨下皮瓣、腹部带蒂皮瓣等，具有修复适应证广、技术要求低、成活率高等优点，很受临床医生，特别是基层医院医生的喜好。但此类皮瓣局部修复后皮肤无感觉，尤其在修复小型创面时更易显臃肿，且术后肢体需特殊体位固定3～4周，需要二次手术断蒂，甚至还要再次进行整形手术，治疗周期长，患者痛苦大。 在显微外科技术基础上发展的游离皮瓣技术，具有供区广泛、选择性强的特点，且患者术后住院时间短、功能恢复快、外形佳，良好的效果已得到公认。很多游离皮瓣在切取时可选择性携带皮神经，转移到受区后，通过神经吻合，对手部等重要器官感觉功能恢复有重要意义。对手部外形及感觉功能要求高的人群，如年轻患者、从事文艺和电脑等工作、社会交往比较多的人员等更适宜进行游离皮瓣移植。游离皮瓣的主要缺点是对术者技术要求比较高，有一定坏死率，不利于在基层医院开展。随着显微外科的发展，尤其是超显微外科概念的出现，游离皮瓣已由传统的以知名血管为蒂衍生出以单纯皮支血管为蒂的微型皮瓣，已能切取1 cm×2 cm，甚至更小的游离皮瓣，可完全满足对手部小面积软组织缺损修复的要求［2］。 过硬的显微外科技术和术后良好的护理是保证游离皮瓣移植手术成功的关键，同时在实际应用中皮瓣的选择也很重要。应根据手部软组织缺损的大小及部位等情况综合考虑皮瓣供区，对指掌侧的组织缺损及修复缺损的同时，特别强调感觉功能的恢复。趾腹皮瓣常是最佳选择，趾腹具有和指掌侧十分近似的组织结构，解剖恒定，修复后外形逼真，且皮瓣携带的趾神经可保证感觉功能的良好恢复［3］。但此皮瓣手术对术者技术要求比较高，麻醉及手术的过程比较烦琐。尺动脉腕上皮支皮瓣、骨间背侧动脉皮支皮瓣等也可以考虑［4～5］，同前者相比，这些皮瓣的优点是供区与手部伤口可以同术野、同一麻醉下施术，可携带皮神经构成感觉皮瓣，但缺点是解剖有一定的变异性，外形及感觉恢复方面均有不足。手背侧软组织缺损的修复对感觉功能恢复的要求没有掌侧高，可考虑前臂静脉皮瓣，该皮瓣具有位置表浅、切取方法简单等优点［6］；同时，供受区在同一消毒区域，不需另行麻醉，简化了手术过程。
总之，在技术条件允许的情况下，小型游离皮瓣修复手外伤小面积软组织缺损，常可达到良好的外形及功能恢复，同传统带蒂皮瓣修复需要后期断蒂、整形手术相比，明显缩短了患者的康复期，减轻了患者的痛苦。
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［6］晏桂明，谢振荣，梁敏，等.游离微型静脉皮瓣在断指再植中的应用［J］.中华显微外科杂志，2003，26(4)：316.
