老年人髌骨骨折钛镍记忆合金抓髌器内固定的临床分析

    作者：方松清 伍岳　戴农林 陈兵 金迪文

    【关键词】  老年人；髌骨骨折；记忆合金抓髌器；内固定

    [摘要]目的：探讨老年人髌骨骨折特点及采用钛镍记忆合金抓髌器内固定的疗效。方法：对1998年1月-2006年3月收治的62例老年人髌骨骨折，术前随机分成两组，A组30例，记忆合金抓髌器内固定。B组32例，克氏针钢丝张力带内固定。结果：62例均获随访，随访时间6-24个月，平均12个月。根据术后X线片及关节功能恢复情况评定疗效。A组：2例操作时有小骨折块部分碎裂，骨折全部愈合，无内固定松动。术后疗效评价优良率96%。B组8例术中出现骨折块固定时不同程度的碎裂，10例克氏针松动，其中4例克氏针退出并针道浅表皮肤感染。3例骨折不愈合。术后疗效评价优良率69%，A、B两组比较有明显差异,p＜0.05。结论：记忆合金抓髌器对髌骨骨折的治疗，尤其是老年人骨质疏松骨折效果确切，较传统方法更具有优越性，可减少手术并发症的发生。[关键词] 老年人；髌骨骨折；记忆合金抓髌器；内固定    Clinical  Application  of  the  Memory  Alloy  Patella Concentrator  in  treatment  of  Aged  Patella  Fractures    FANG  Song-qing,WU  Yue,DAI  Nong-lin,et al(Department of Surgery,Medical College,Nanhua University,Hengyang,421001,China)    【Abstrict】Obiective:To study the clinical effects of memory alloy patella concetrators in the treatment of aged patella fracture. Methods:62 cases of patella fracture were randomly treated with two different materials,1)by memory alloy patella concentrator (A group,30 cases);and 2)by Kirschner pin and steel wire tension band(B group ,32 cases ).Result:All cases were  available  for an average duration of follow-up of 12 months (range,6-24months).The patients were evaluated by radiographic representations and articular function .In group A,among 30 cases the osseous union reached 100%, the excellent and good results were 96%.In group B, among 32cases ,nonunion were found in 3 cases ,the excellent and good results were 69%.There were statistic differences between these two groups .Conclusion :The use of memory alloy patella concentrators is appropriate for the treatment of patella fracture especially in aged person. Some complications caused by conventional internal fixations can be avoided .    【Key Werds】aged; patella fracture; memory alloy patella concentrator; internal fixation       老年人髌骨骨折的治疗是困扰骨科内固定的难题，其主要原因是老年人骨质疏松、骨质脆性增加，复位内固定时骨折块易碎裂，内固定物易松动脱出，骨折愈合困难等因素的影响。为了稳定骨折部位，治疗时势必延长外固定时间，而老年人骨关节退变常合并有骨关节炎，关节固定时间过长对关节功能的恢复极为不利，易于遗留关节僵直而影响功能的恢复。临床上髌骨骨折的治疗方法多种多样，以克氏针钢丝引力带内固定疗效较为肯定，但对老年人骨折的效果尚无定论。为寻找一种更好的治疗方法，1998年1月至2006年3月作者采用随机分组的方法对老年人髌骨骨折分别用钛镍记忆合金抓髌器和克氏针钢丝引力带内固定，本文就其治疗效果分析如下。1.    临床资料1.1     一般资料  本组男28例,女34例,年龄55-81岁,平均62岁,其中髌骨上极骨折6例,中分横骨折20例,下极骨折10例,粉碎性骨折24例,纵行骨折2例.致伤原因:平地跌倒34例,交通伤8例,体育锻炼直立下蹲牵拉损伤4例,重物直接碰撞6例,高处下坠摔伤10例.均为新鲜骨折,受伤时间1小时-8天入院.其中膝关节内积血高度肿胀20例,轻度青紫肿胀32例,不同程度的皮肤察伤或浅表小裂伤10例.1.2   手术资料    本组62例62个髌骨骨折,术前随机分组.A组30例，术中先用双“10”号丝线沿髌骨四周环形缝扎复位，再采用钛镍记忆合金抓髌器内固定,2例在手术操作过程中出现骨折块部分碎裂,3例术后膝关节功能稍受限,1例功能严重障碍.B组32例行克氏针张力带钢丝内固定.8例术中发生骨折块碎裂,10例术后内固定松动,其中4例克氏针松动退出并伴有针道皮肤浅部感染,10例出现膝关节功能稍受限,3例严重障碍,3例出现骨不连.本组62例影像检查均有骨小梁结构稀疏,,骨密度降低等骨质疏松影像表现,术中也见髌骨骨小梁结构疏松,骨皮质变薄,膝关节各骨关节面退变,有边缘性骨质增生改变.1.3  治疗结果   62例均获随访,随访时间6-24个月,平均12个月.治疗效果评定参照胥少汀等有关疼痛、膝关节活动范围,骨    折复位等三项指标的综合评方法(1),结果:A组(30例), 其中优19例,良10例,中1例,差0例,优良率96%; B组(32例) 优13例,良9例,中7例,差3例,优良率69%; A.B两组疗效卡方检验X2=8.62   P<0.05,差异有显著意义。手术并发症:术  中  再  骨  折 , A组2例,B组8例; 浅  表  感  染   , A组0例,B组4例,;内  固  定  松  动  或  脱  出   A组0例,B组10例; 骨  折  不  愈  合   A组0例,B组3例。2.   讨  论2.1 老年人髌骨骨折的特点及生物力学因素对愈合的影响。    研究表明(2)人类,不论男女,在其正常的退化和老化过程中,一般从35岁以后骨组织的骨量开始逐渐减少,随着年龄的增长,骨丢失会逐渐增多,骨密度下降,导致骨质疏松而易于骨折.A组中有一例81岁高龄女患者,骨小梁异常稀疏,骨皮质变薄,呈蛋壳样改变术中轻轻提拉,撬拨即发生骨折块碎裂.在所有观察病例中粉碎性骨折所占比例较大(24/62),也与老年人骨质疏松骨质脆性增加有关。由于骨质疏松的存在,骨关节单位面积骨组织的应力负荷强度相应降低,在骨折治疗中利用杠杆原理的操作整复,容易导致再骨折,骨折内固定时也很容易出现内固定物松动、滑移、穿出或脱出.B组中就有8例术中再骨折,10例内固定克氏针钢丝松动。而且骨折修复的病理生理过程不同于一般的创伤，易于出现愈合困难，其原因不是成骨不足，而是骨吸收增加所致。    通常骨折的治疗需要固定和制动，而局部或全身的制动又降低了老年人肌力和活动量，导致肌肉收缩对骨骼施加的动态载荷下降，肌力减弱所引起的生理性骨丢失增加（3），进而加重骨质疏松，增加了骨折不愈合和再骨折的危险。众所周知，人体在神经系统调节下，肌肉质量是决定骨强度的重要因素，肌肉作用力对骨强度的调控远大于非力学因素，坚持运动锻炼，适当负重及抗阻力运动可提高肌肉质量，因此所产生的力学负荷可增加骨量、骨强度及骨的横截面积，从而减少骨量的丧失。这就要求在设计老年人骨质疏松症病人骨手术时必须严格掌握手术指征，选择合适的内固定和便于早期功能锻炼。2.2  钛镍记忆合金抓髌器对老年人髌骨骨折的临床疗效评价    髌骨骨折后骨质的生长和吸收与应力有关，在骨适应的应力范围内生长与再吸收互相平衡，超出这一适宜范围，不论是过高还是过低的应力都会引起骨组织的再吸收，而使其萎缩。而髌骨最主要的功能是传导股四头肌力，增强关节伸展能力，减少磨擦力，有稳定膝关节，保护股骨髁的作用。治疗髌骨骨折的原则上应用合理的方法充分恢复其解剖关系，促进骨质的生长愈合。钛镍记忆合金抓髌器设计遵循了髌骨的解剖特点，固定时能从多个方向分别向髌体中心近关节面持续地以纵向为主地向骨断面施加聚合力，此力足以对抗股四头肌的强大牵拉力，且对断面有适当的压应力，有利于骨折面的紧密接触，获得坚强的内固定(附图1.2)。从总体效果上说，钛镍记忆合金抓髌器主要是克服了人体自身作用于髌骨的拉力，使骨折后的髌骨复位，并处于良好的愈合力学环境下（4）， 其产生的应力在髌骨骨折愈合的适应范围内（5），且固定牢靠，术后可短期应用或不应用外固定，以利早期活动。从而避免了软组织粘连和长期废用所引起的肌肉萎缩和关节僵硬。由于钛镍记忆合金抓髌器的弹性、韧性及强度适宜，在骨折愈合的后期对股四头肌作用于髌骨的生理应力所产生的遮挡效应小。不仅有利于骨折的塑形和改造，而且不易发生继发性骨量丢失而加重骨质疏松。本组病例中A组疗效好，恢复快，并发症少，且骨折愈合后取内固物方便，只须作小切口显露抓髌器体部，用零度冰盐水湿敷软化内固定器即可轻松取出，如病人无任何不适反应也可不必取出。就显示了钛镍记忆合金抓髌器对老年人髌骨骨折治疗的优越性。从本组影像和手术解剖资料观察，老年人髌骨骨折，其断面骨质骨小梁结构稀疏，骨强度下降，易于碎裂。克氏针钢丝张力带固定虽符合生物力学原理，在中、青年髌骨骨折治疗中疗效肯定（1.6.7），但针对常易伴有骨质疏松的老年人群体，由于其固定需在髌骨上钻孔，安装克氏针、钢丝时，其操作本身就破坏了髌骨骨小梁结构，在拧紧钢丝的过程及术后的功能锻炼中，易于出现骨小梁显微骨折，最后导致克氏针、钢丝松动、滑出而影响疗效。虽然，有报道记忆合金抓髌器与张力带钢丝生物力学性能类似（8），但也只是相对青壮年非骨质疏松患者而言,虽然，近年有学者对克氏针张力带内固定器械做了一些改进，但疗效尚待临床进一步验证（9）。而钛镍记忆合金抓髌器对髌骨的固定不需介入到髌骨内，其设计是根据髌骨的解剖形态制作的，固定是通过其爪的抓握能力实现的，因此不会造成髌骨骨小梁结构的损伤，有利于骨折的修复。本研究中A B两组疗效经卡方检验有显著性差异。说明钛镍记忆合金抓髌器疗效确切，在治疗老年人髌骨骨折中应列为首选，值得推广应用。参  考  文  献1.胥少汀，于学钧，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究和临床应用.中华骨科杂志，1987，7（4）：309-3142.文良元，许多良，蔡恒江等。骨质疏松与老年髋部骨折。中华骨科杂志，2002.22.（9）：5443.戴克戎.骨质疏松症的生物力学因素，国外医学，骨科学分册，2001，22（1）：94.孙沪霞，钱国正，张春才等。镍钛一聚髌器（NT-PC）治疗髌骨骨折的生物力学特性研究，中华骨科杂志，1992，12（5）：361-3635.StevenA,Golgstein,etal.Patellasurfacetratin.JorthopRes,1986,4:3726.包锦昌，童星杰，林爱华等。髌骨骨折几种治疗方法的比较。骨与关节损伤杂志，1992，7（3）：160-1617.赵玉驰，高国平，聂庆熊.髌骨骨折手术方法探讨.骨与关节损伤杂志，1992，7（3）：61-1628.邵建康，王以进，李强一等。镍钛抓髌器治疗髌骨骨折的生物力学评价与临床。医用生物力学，2002,17（1）:39-429.Cardner  MJ,Griffith  MH,Lawrence  BD,et al.Complete  exposure  of  the  articular  surface  for  fixation  of  patellar  fractures（J）.J  Orthop  Trauma,2005,19（2）:118-123