L-TLIF技术治疗腰椎椎体滑脱症

　   作者：L-TLIF技术

　   【关键词】  脊椎滑脱；腰椎；脊柱融合术

　   ［摘 要］ 目的 介绍L-TLIF技术及探讨其治疗腰椎椎体滑脱症的临床价值。 方法 L-TLIF是在TLIF基础上做了改进，放置8-11mm植骨块在脊柱中柱，应用杠杆原理，植骨块作为支点，椎弓根钉棒系统作为力臂，通过适当的压力恢复腰椎前突并维持椎间隙高度。2004年5月～2006年4月采用L-TLIF技术治疗腰椎椎体滑脱症32例，男18例，女24例；年龄42-65岁,平均53.6岁。术前临床症状和手术效果分别按照JOA腰背痛评分标准和JOA改善率进行评估。术前、术后腰椎摄片以判断椎体滑移距离、腰椎前突弧度、椎间隙高度和骨融合情况。结果32例患者经2～18月 （平均12.4月）随访，术后腰椎X线摄片显示腰椎前突弧度、椎间隙高度基本恢复，腰椎滑脱基本复位。术前椎体滑移距离2.5～12.0mm平均6.5±1.3mm，腰椎前突弧度为10.5-32.5度，平均22.5±5.6度，椎间隙高度为3.5～8.5mm,平均6.7cm±0.6mm，JOA评分为（14.8±2.2）分。术后椎体滑移距离为0～3.5mm， 平均1.5±0.8mm，较术前减少76.9%，随访其间腰椎滑移距离无明显变化，腰椎前突弧度为25.5-46.0度，平均32.5±8.3度，椎间隙高度为7.5～11.0mm,平均8.9±0.8 mm，JOA评分为（26.8±2.8）分，术后JOA改善率为74.5%，随访大于12个月的24个病例均见明确的椎间骨融合现象。结论 使用L-TLIF技术治疗腰椎椎体滑脱症取得了较好的近期临床效果，腰椎滑脱基本复位，并有效地恢复了腰椎前突和椎间隙高度，获得了较高的骨融合率，为治疗腰椎椎体滑脱症提供了一个可供选择的新方法。[关键词]脊椎滑脱；腰椎；脊柱融合术　   A Prospective study of the treatment for lumbar  spondylolisthesis with lever transforaminal lumbar interbody fusion (L-TLIF) 　   Tu Yihui, Du JingYuan, Cai Mingwei , et al. 1 Department of Orthopedics, Yang Pu Central Hospital, Shanghai 200090. 2 Department of Orthopedics, The union hospital of Tongji medical university, Wuhan 435000 　   [Abstract] Objective To assess the clinical and radiographic outcome of LTLIF   and describe the technique in the treatment of lumbar spodylolisthesis  Methods  This fusion procesure is a refinement of TLIF(lever transforaminal lumbar interbody fusion). L-TLIF placed local autologous graft mass in the middle column followed by local autologous graft granule in the anterior column. Compression across pedicle screw instrument using the graft mass as a fulcrum creates restoration of lodosis and the graft mass is under compression. This study prospectively evaluated 32 consecutive patients. 24 women and 18 men were studied, with a mean age of 53.6 years. The changes in the Japanese Orthopedics Association score, the recovery rate, and radiographic findings were evaluated.  Results  Clinical outcome and radiographic date are being collected. All of patients were followed for a average period of 12.4 months, Translational distance and lodosis were restored from 10.5-32.5 degree、2.5～12mm，averaged 22.5±5.6 degree、 6.5±1.3mm  preoperatively to 25.5-46.0 degree、 0～3.5mm， averaged 32.5±8.3 degree、 1.5±0.8mm  postoperatively, respectively. The JOA scores before surgery averaged 14.8±2.2 points，and after surgery increased to 26.8±2.8 points，the postoperative recovery rate was 74.5%. Solid fusion was achieved in 24 patients. No early failures or complications have been documented. No cases of postoperative radiculopathy existed.  Conclusion L-TLIF has the probability to maintain or restore lodosis due to the lever principle and has provided satisfactory short term results for lumbar spondylolisthesis. Further analysis will be required to determine rate of fusion and outcome.[Key words] Spondylolysis; Lumbar vertebrae; Spinal fusion　   腰椎椎体滑脱症是一种较常见的外科疾病，手术方法较多，经椎间孔椎体间植骨融合术( transforaminal lumbar interbody fusion， TLIF)是目前国内外治疗腰椎椎体滑脱症较新的方法之一。作者本人在TLIF 的基础上设计了L-TLIF 技术，L-TLIF（lever- TLIF）是在TLIF基础上做了改进，放置8～11mm植骨块在脊柱中柱，应用杠杆原理，植骨块作为支点，椎弓根钉棒系统作为力臂，通过适当的压力恢复腰椎前突并维持椎间隙高度。自2004年5月～2006年4月应用L-TLIF技术治疗腰椎椎体滑脱症32例，取得了满意效果，报道如下。1 临床资料1.1 一般资料　   本组32例，男18例，女24例；年龄42～65岁,平均53.6岁。临床表现：32例均有下腰痛，18例伴下肢痛，14例伴间歇性跛行，无直肠及膀胱功能障碍。所有病例均经过一年以上的系统保守治疗，效果不显著，下腰痛症状持续存在，正常生活受到影响。1.2 影像学检查及评价　   所有病例均行X线片检查、部分病例行MRI检查。术前腰椎正、侧位X线摄片显示L4-5滑脱23例，L5-S1滑脱7例，L3-4并L4-L5滑脱1例，L4-5并L5-S1滑脱1例；动力位摄片显示病变相应节段明显不稳；腰椎斜位X线摄片显示24例椎弓根峡部崩裂，一侧或双侧Scotty dog项圈征阳性； MRI检查证实8例为椎间盘退行性腰椎滑脱。根据Meyerding分级标准，所有病例均为Ⅰ度滑脱。术后1月、3月、9 月及12月定期摄腰椎X线片，测量椎间隙高度、椎体滑移距离、腰椎前突弧度及骨融合进展情况。椎间隙高度为相邻椎体后下缘与后上缘的垂直距离。骨融合通过以下征象被证实：椎体间骨密度进行性增加，椎体间骨桥形成，相邻终板骨赘形成。1.3 疗效评价　   术前临床症状按照JOA腰背痛评分标准评估；术后手术效果按照JOA改善率进行评估， JOA改善率表明术后临床症状的恢复情况。JOA(The Japan Orthopedic Association)评分包括评估手术前、后的下腰痛，腿痛，直腿抬高，步行距离，日常生活能力，感觉功能，运动功能等7项。1.4 手术方法　   以L4椎体滑脱为例说明。（1）患者硬膜外或全身麻醉，俯卧位，以L4 棘突为中心行后正中切口，暴露L3-L5椎板至小关节的外侧，但不显露横突。（2）在C型臂影像增强器监视下，置放L4和L5双侧椎弓根螺钉。（3）探查L4峡部，峡部裂行L4全椎板切除术，峡部正常则咬除部分椎板,显露L4椎弓根下缘。（4）用骨刀整块切除双侧L5上关节突，至椎弓根上缘，L4-L5椎弓根螺钉间置放撑开器,撑开椎间隙，硬膜囊外侧L5神经根下方S1神经根外上方辨认椎间盘后侧纤维环，双侧做矩形的纤维环切开，彻底清除髓核组织，完全刮出软骨终板至少量出血。（5）将切除的上、下关节突塑形为8-11mm大小的骨块，放置于脊柱中柱靠近后侧纤维环中央部位，将余下的小关节突和椎板碾碎，与自体髂骨混合放置于脊柱前柱靠近前侧纤维环部位，松开椎弓根螺钉间撑开器，适度压力通过双侧椎弓根螺钉以骨块为支点加压，恢复腰椎前突，钉棒牢固连接。（6）检查神经根和硬膜囊，常规关闭切口。32例后路椎弓根钉棒系统24例采用Sofamor Danek公司TSRH内固定系统，8例采用Depuy公司Moss Miami内固定系统。所有患者术中均行唤醒试验，以证实双下肢活动良好。1.5 术后处理　   术后常规放置引流管24～72h，应用抗生素3～5d，卧床3 w后戴支具坐起或下地行走。所有患者术后半年内佩戴支具，并禁止腰部的弯曲和扭转活动。1.6 统计学分析    采用SPSS10.0软件进行统计学分析处理。手术前、后数据行配对t检验，P<0.01为差异有显著性意义。2  结果　   32例患者经2～18月 （平均12.4月）随访，术后腰椎X线摄片显示腰椎前突弧度、椎间隙高度基本恢复，腰椎滑脱基本复位。术前椎体滑移距离2.5～12mm平均6.5±1.3mm，腰椎前突弧度为10.5-32.5度，平均22.5±5.6度，椎间隙高度为3.5～8.5mm,平均6.7cm±0.6mm，JOA评分为（14.8±2.2）分。术后椎体滑移距离为0～3.5mm， 平均1.5±0.8cm，较术前减少76.9%，随访其间腰椎滑移距离无明显变化，腰椎前突弧度为25.5～46.0度，平均32.5±8.3度，椎间隙高度为7.5～11.0mm,平均8.9±0.8 mm，JOA评分为（26.8±2.8）分，术后JOA改善率为74.5%，随访大于12个月的24个病例均见明确的椎间骨融合。所有患者均未发生硬膜撕破、神经牵拉损伤，未发现内固定断裂、松动。3 讨论　   不论是腰椎退行性滑脱，还是腰椎椎弓根峡部崩裂性滑脱，经严格的保守治疗无效，症状反复发作的病例，多需手术治疗。　   经典的Coward，s后路腰椎椎体间植骨融合术（PLIF）是治疗腰椎滑脱症常用的外科技术，植骨块通过椎管插入椎间盘间隙，以融合相邻的椎体获得脊柱的稳定。随着椎间融合器、椎弓根螺钉系统的应用，尽管PLIF技术取得了较好的临床效果，但仍然存在较神经根牵拉严重，融合器置入困难，术后硬膜外纤维化、粘连和瘢痕形成，植骨融合率不高等问题〔1〕。　   传统的椎板减压加后外侧植骨融合术也是一种治疗腰椎滑脱症常用的外科技术，但此技术对侧隐窝和椎间孔的减压有限，神经根孔减压不彻底往往是手术后神经根压迫症状残留的一个重要原因〔2〕。后外侧植骨融合术对病变椎间隙未作特殊处理，脊柱前、中柱缺乏支撑和融合，所以很难纠正椎体滑脱和恢复腰椎生理弧度。长期的临床观察还发现，后外侧植骨融合术对于下腰痛的治疗成功率约为60%，即使获得了稳定的后外侧植骨骨融合，术后下腰痛仍可能继续存在，而再次通过前路行椎间盘摘除椎体间融合术后症状缓解〔3〕，研究显示，在后外侧稳定的骨融合及椎弓根系统传递绝大部分重力负荷的情况下，椎间盘仍存在微小变形和位移，此可能是下腰痛持续存在的原因。　   TLIF（transforaminal lumbar interbody fusion）即经椎间孔腰椎椎体间融合术，是目前国际上兴起的治疗腰椎滑脱症的新技术，它通过椎管外经由椎间孔插入植骨块，在相邻椎体间形成骨融合，通过椎体间融合和椎弓根内固定重建前柱的支撑作用及后柱的张力带功能，获得比单纯前路及后外侧融合更好的稳定性。TLIF次全切除椎间盘组织，剔除了椎间盘致痛性生化物质，椎体间融合消除了椎体间的微动，从而消除了下腰痛的物质及机械学基础〔4〕。TLIF是在出孔神经根的下方、纵行神经根上方和硬膜囊外侧操作，对神经根和硬膜的牵拉极小，大大降低神经根损伤、神经根周围瘢痕形成、硬膜囊撕破的风险。TLIF避免了为获得360度环状植骨而从脊柱前路暴露的必要, 避免前路手术造成的损伤及其相关的并发症。对于退行性腰椎滑脱可行单侧TLIF，通过单侧椎间孔进行椎体间植骨融合，单侧TLIF保存脊柱后侧韧带复合结构，保留肌肉的附着点，有利于腰背肌的功能恢复，增加脊柱生物力学的稳定性〔5〕。Javernick〔6〕等对单侧TLIF可摘除的椎间盘组织和可提供的终板面积进行研究发现，超过69 ％（11.8cm3 ）的椎间盘组织被摘除，56 ％以上的终板可供植骨融合，认为单侧TLIF在对神经根和硬膜骚扰最小化的同时，摘除了足够多的椎间盘组织，提供了足以满足取得稳定的椎间融合所需要的终板表面。　   但TLIF存在腰椎的前突弧度和椎间隙高度恢复不充分的缺陷，其骨不融合发生率为5-10%， 吸烟、糖尿病及既往手术史是危险因素。并不是所有不融合均需再次手术，仅在证实椎间失去稳定性，且伴有临床症状，才考虑翻修行前路植骨融合术〔7〕。　   L-TLIF技术是在TLIF 基础上作了改进，应用了杠杆原理，在理论上具有超过TLIF及其他形式的腰椎融合手术的优势。L-TLIF通过椎间孔放置8-11mm的植骨块在脊柱中柱，骨块作为支点，椎弓根钉棒系统作为力臂，通过适当的压力恢复腰椎前突并维持椎间隙高度，从而克服了TLIF在腰椎的前突弧度和椎间隙高度恢复方面存在的缺陷；并且植骨块即刻获得压力负荷,有利于骨融合。与TLIF比较，L-TLIF手术操作过程并未复杂化，对神经根和硬膜未附加骚扰，仅增加了将切除的上下关节突塑形为8-11mm大小的骨块，放置于脊柱中柱靠近后侧纤维环中央部位一个步骤，这一步骤并不复杂，简单易操作。　   本研究报道的应用L-TLIF技术治疗的34例腰椎滑脱症病例均取得了较好的临床效果。由于椎间盘次全切除，相邻椎体通过椎间盘的牢固连接得到充分松解，椎体间相对活动度增大，通过体位调整和椎弓根钉棒系统的提拉作用，椎体的滑移得到满意的复位，术后椎体滑移距离较术前减少76.9%；由于放置于中柱骨块的支撑和椎弓根钉棒系统的加压作用，腰椎椎体前侧张开，腰椎前突弧度和椎间隙高度较术前明显增加，术后平均恢复到7.5～11.0（8.9±0.8 ）mm  和25.5～46.0（32.5±8.3）度，基本恢复了腰椎生理性前突弧度和椎间隙高度。本组病例均为严重的下腰痛或/和下肢痛，病程超过1年保守治疗无效的腰椎滑脱症病例，腰椎不稳和神经根压迫导致根性下肢痛和机械性下腰痛，L-TLIF剔除了椎间盘并稳定了产生机械性下腰痛的椎体，并将滑脱的椎体复位，神经根的牵拉张力降低， JOA评分从术前（14.8±2.2）分增加到术后（26.8±2.8）分，JOA改善率为74.5%，说明L-TLIF技术在获得椎体复位和稳定椎体的同时，神经根得到充分减压，并且未附加对神经根的损伤。放置于中柱的植骨块由于椎弓根钉棒系统的加压作用，即刻获得压力负荷，有利于骨融合，随访大于12个月的24例患者均见明确的椎体间骨融合现象，说明L-TLIF技术是可供选择的治疗腰椎滑脱症的一种较好方法。　   尽管L-TLIF技术治疗Ⅰ度腰椎滑脱症取得了较好的近期临床效果，但还需长期的随访，以对骨融合率等结果作进一步判断。L-TLIF技术对于II度腰椎滑脱症的治疗目前仅积累了少数病例，有待进一步扩大病例数。L-TLIF技术是基于杠杆理论设计的新手术方式，尚缺乏生物力学或三维有限元方面的实验研究资料，也需进一步完善。参　考　文　献　   1 Yukihiro K, Massaki M. Posterior lumbar interbody fusion using facet joint autograft and pedicle screw fixation.Spine.2004.29(1):41-46 　   2 Goh JCH, Wong HK, Thambyah A,ET AL. Influence of PLIF Cage size on lumbar spine stability. Spine.2000.25(1): 35-40.　   3 Groth AT, Kuklo TR, Klemme WR, Polly DW,et al. Comparison of sagittal contour and posterior disc height following interbody fusion: threaded cylindrical cages versus structural allograft versus vertical cages. Spinal Disord Tech. 2005.18(4):332-6.　   4 Salehi SA, Tawk R, Ganju A, LaMarca F, et al. Transforaminal lumbar interbody fusion: surgical technique and results in 24 patients. Neurosurgery.2004. 54(2):368-74.　   5 Lowe TG, Tabernia AD, O,brien MF, et al. Unilateral transforaminal posterior lumabar interbody fusion: indication, technique, and 2-years results. Spine Disord Tech. 2000.15(1):31-38.　   6 Javernick MA, Kuklo TR, Polly DW Jr.Transforaminal lumbar interbody fusion: unilateral versus bilateral disk removal-an in vivo study.Am J Orthop.2003.32(7):344-8.　   7 Humphreys SC, Hodges SD, Patwardhan AG,et al. Comparison of posterior and transforaminal approaches to lumbar interbody fusion.Spine.2001. 26(5):567-71.