后路半椎体切除内固定矫治先天性脊柱侧后凸

    作者：周忠 陈学明 王万明    作者单位：南京军区福州总医院骨二科，福建 福州 350025

    【摘要】  目的 评价后路一期半椎体切除椎弓根钉矫形治疗先天性半椎体所致脊柱侧后凸的临床效果。方法 11 例患者，平均年龄9.3 岁，4 例位于胸椎，5 例位于腰椎，均为完全分节型，手术采用后路一期半椎体切除，椎弓根器械矫形并植骨融合。结果 手术固定节段2～7个椎体，平均3.3个椎体。术后随访6～30个月，平均14.5个月，全脊柱正侧位X线片示冠状面Cobb角由术前平均41.15°矫正至15.35°，平均矫正率61.53％，矢状面Cobb角由术前平均34.15°矫正至13.26°，平均矫正率60.27％，顶椎偏移由术前25.34 mm矫正至11.46 mm，最后随访时侧凸和后凸Cobb角平均分别为16.86°和14.08°，与术后相比无纠正丢失。无任何手术并发症，无内固定断裂脱落，均融合。结论 一期后路半椎体切除椎弓根器械矫形是治疗先天性脊柱侧后凸安全、有效的术式，能够获得满意的矫正。

    【关键词】  半椎体 脊柱侧凸 脊柱后凸 脊柱融合术

    半椎体是引起小儿脊柱侧凸常见的一种先天性畸形，由于半椎体具有较强的生长趋势，尤其位于胸腰段和腰段，容易引起脊柱的不对称性增长，常造成脊柱明显的侧弯和后凸畸形，到晚期不仅造成外观明显畸形，影响心肺等重要脏器的发育和功能，而且造成脊髓神经受压。半椎体切除可直接去除致畸因素，是治疗此类畸形的理想治疗方法。我院从2003年5月至2007年6月，采用后路一次性切除半椎体，椎弓根器械矫正畸形并植骨融合治疗11 例先天性脊柱侧后凸患儿，疗效满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  病例资料  本组11 例，其中男6 例，女5 例，年龄6～13 岁，平均9.3 岁。半椎体均为完全分节型，4 例位于胸椎，5 例位于腰椎，所有患者术前均拍摄站立位的全脊柱正侧位片，测量Cobb角，CT扫描并三维重建，MRI扫描以判断是否合并其他脊柱脊髓畸形，确定半椎体的位置及其与相邻椎体的解剖关系，并进行详细的神经系统、心肺系统等检查。

    1.2  手术方法  经口腔气管插管全麻，俯卧于脊柱手术架上，腹部悬空。取手术的脊椎节段后正中切口，暴露脊椎的后部结构。术中透视在正位片上定位半椎体，在半椎体上、下椎体置入椎弓根钉，先在凹侧用棒临时固定，而后咬除半椎体横突、椎弓根、椎板，剥离半椎体外前侧骨膜，暴露半椎体。此时椎管内结构大部分暴露，可见经椎间孔外行的神经，以此可作为椎管、硬膜的标记。用脑棉保护好脊髓和神经根，止血海绵止住椎管内的出血，由于半椎体常造成所在脊柱局部侧凸，脊髓常偏向凹侧，因此有一定空间保证半椎体的切除，可行蛋壳样半椎体切除。先刮除半椎体的外前侧，再刮除内后侧，保留软骨壳，即刮除半椎体达椎间盘、前、后纵韧带紧邻软骨壳处。术中再次透视确认半椎体是否切除干净，将适当长度的棒预弯后与凸侧钉相连并加压，直至椎板间隙基本闭合，加压过程中随时观察硬脊膜有无明显皱褶，产生皱褶时应停止加压，于凹侧重新放棒，适度撑开，行唤醒试验，确定脊髓功能正常后锁定内固定装置。用切除的松质骨行椎板、关节突及横突间植骨后关闭切口。术后1周鼓励患者下地活动，出院后用支具固定6个月。

    2  结    果

    手术时间190～280 min，平均240 min，术中出血量450～800 mL，平均600 mL。手术固定节段2～7个椎体，平均3.3个椎体。其中5 例仅固定半椎体上、下两椎体，占45.45％。术后1周左右拍摄脊柱正侧位片，测量冠状面、矢状面Cobb角(后凸)和顶椎偏距(侧突顶点经C7棘突垂线或骶骨正中线的垂直距离)，随访时间6～30个月，平均随访时间14.5个月。全脊柱正侧位X线片示冠状面Cobb角由术前平均41.15°矫正至15.35°，平均矫正率61.53％；矢状面Cobb角由术前平均34.15°矫正至13.26°，平均矫正率60.27％；顶椎偏移由术前25.34 mm矫正至11.46 mm，最后随访时侧凸和后凸Cobb角平均分别为16.86°和14.08°，与术后相比无纠正丢失。无任何手术并发症，无内固定断裂脱落，均融合。典型病例为一男性，13 岁，先天性脊柱侧后凸畸形，见图1～7。

    3  讨    论

    3.1  半椎体的分类和治疗原则  Holte等［1］将半椎体畸形分为三类：部分分节型、非分节部分封闭型及完全分节非封闭型。其中完全分节非封闭型半椎体的致畸潜力最突出。早期治疗先天性半椎体畸形的方法包括：对整个主弯行单纯脊柱后路融合；对整个主弯进行前后路同时植骨融合；对整个主弯经前路行脊柱凸侧骨骺切除(宜切除椎体骺软骨骨板的图2  三维CT重建及MRI示L1完全分节半椎体 1/2以上)，但随访疗效均不佳。后来运用脊柱前路半椎体及其后方附件一次性完全切除，再结合后方器械矫形固定，此法疗效满意，但创面较大，风险也大，有损伤脊髓的可能，近些年开展经后路一次性切除半椎体，椎弓根器械矫正畸形并植骨融合技术逐步得到认可。

    3.2  后路半椎体切除的优点  Ruf和Harm［2］认为治疗半椎体引发的脊柱侧弯比较理想的方法是：a)完全矫正正面和图5  内固定矫正和侧面的畸形；b)短节段融合，使脊柱发育生长的损害减至最小；c)稳定性，由于小儿的骨质较为柔软，且不易配合，活动度大，因而如何达到稳定固定是关键问题；d)手术入路尽可能选择损伤小的切口；e)手术安全，不能损伤脊髓神经，在直视下可观察到神经。

    与前后路半椎体切除术相比，后路半椎体切除术不受胸廓和髂骨的限制，适用范围更广，文献报道从胸段到腰段的半椎体均可采用此方法切除［2～4］。从脊柱生物力学功能上讲，脊柱的主要功能是保护脊髓并把载荷从头和躯干传向骨盆，提供三维空间的功能活动，后路手术不仅未破坏半椎体对侧的椎间关节和椎间韧带，而且半椎体侧的黄韧带、前纵韧带和后纵韧带也未受到损伤，因此不会影响椎管的完整性和脊柱的稳定性，仅作短节段脊柱融合术，并且可以允许患儿术后早期行走和作脊柱的体操锻炼而不致发生脊椎滑脱与脊髓受压等并发症。

    同时，半椎体导致侧弯后，半椎体位于上下椎体的后外1/3～2/3，硬膜囊尤其脊髓偏向对侧而离开半椎体。半椎体切除时咬除了同侧横突椎板，椎管已大部分暴露，所以刮除时上下椎体与半椎体相邻面、绝大部分半椎体是在直视下操作，只有到内后侧时动作要稳准轻柔，只要不超过后纵韧带就不会损伤脊髓。半椎体切除后留下的空间可以采用压缩器械进行固定，避免了凹侧的撑开而使脊髓神经受到牵拉。而且文献报道认为即使不完全切除半椎体的前方也可获得足够的矫形［3］。

    3.3  椎弓根器械矫形及植骨  后路切除半椎体后，应用后路椎弓根矫形固定装置能及时矫正侧弯并得到脊柱的稳定。在脊柱凸侧空隙应用加压缩短矫正，凹侧稍撑开固定，同时加压缩短矫正能压扁半椎体的残留皮质；而位于凹侧的椎间盘组织由于难以切除，可使其在矫正时作为铰链防止椎体侧移，防止脊髓过伸出现损伤，作到缩短凸侧而避免撑开凹侧。后路半椎体切除术融合范围的选择原则与其他脊柱畸形手术相同，主要依据是畸形程度和代偿弯柔韧性。畸形越重，代偿弯越僵硬，半椎体切除后闭合间隙所需的加压力越大，双节段固定术中或术后出现椎弓根骨折或切割的可能性也越大，短节段固定后出现侧凸或后凸弧延长的可能性就越大，因此，对侧凸大于50°、后凸大于40°的病例，不宜采用短节段固定，应延长融合范围，融合侧凸和后凸弧［5］，而且在这类病例中，矢状面畸形的矫正更为重要。另外在儿童应用椎弓根钉方面，Ruf［6］研究证实在较小儿童采用椎弓根钉固定是安全有效的，不会阻滞椎体的发育，接近于正常椎体的发育，并且经过MRI和CT证实不会引起椎管狭窄。

    固定完成后，关键是进行植骨，利用取下的半椎体的松质骨在椎板上的植骨床植骨，而不应在切除半椎体遗留的空腔内植骨，因植骨块不稳定可损伤脊髓神经［7］。

    半椎体手术时年龄越小，代偿弯的柔韧性越好，矫形效果越好，而融合节段也就越短，融合节段较短也是矫形丢失较少的原因之一。从文献报道来看，后路半椎体切除内固定术术后无假关节形成，且矫形丢失均在5°以内，尤其是矢状面矫形丢失更少［2～4］。本组患者11 例，手术固定节段2～7个椎体，平均3.3个椎体。其中5 例仅固定半椎体上、下两椎体，占45.45％，最后随访时侧凸和后凸平均值与术后当时相比无纠正丢失。

    综上所述，后路半椎体切除术与前后路半椎体切除术相比缩短了手术时间，出血少，减少了对胸腹脏器的干扰，手术创伤小，神经系统并发症发生率低，并可获得与前后路一期手术相同的矫形效果，是治疗先天性脊柱侧后凸安全有效的术式。

【参考文献】［1］Holte DC，Winter RB，Lonstein JE，et al.Excision of hemivertebrae and wedge resection in the treatment of congenital scoliosis［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1995，77(2)：159171.〖1〗

［2］Ruf M，Harms J.Hemivertebra resection by a posterior approach：innovative operative technique and first results［J］.Spine，2002，27(10)：11161123.〖1〗

［3］Shono Y，Abumi K，Kaneda K.Onestage posterior hemivertebra resection and correction using segmental posterior instrumentation［J］.Spine，2001，26(7)：752757.〖1〗

［4］Nakamura H，Matsuda H，Konishi S，et al.Singlestage excision of hemivertebrae via the posterior approach alone for congenital spine deformity：followup period longer than ten years［J］.Spine，2002，27(1)：110115.〖1〗

［5］仉建国，邱贵兴，刘勇，等.前后路一期半椎体切除术矫治脊柱侧后凸［J］.中华骨科杂志，2004，24(5)：257261.〖1〗

［6］Ruf M，Harms J.Pedicle screws in one and two year old children：technique，comp lications and effect on further growth［J］.Spine，2002，27(21)：460466.〖1〗

［7］刘祖德，贾连顺，袁文，等.经后路一次切除半椎体治疗先天脊柱畸形［J］.脊柱外科杂志，2003，1(3)：137140.