手腕部外伤早期处理失误的探讨

作者:曲珍贵,孙波,徐磊 

作者单位：烟台海港医院，山东 烟台 264002          【摘要】  目的 通过对41 例手腕部外伤二次手术回顾性分析，探讨急诊处理失误的原因并提出相应的预防措施。方法 1992年6月至2004年9月收治手腕部软组织损伤213 例，术后41 例需行二期修复，发现肌腱完全断裂18 例，不完全断裂6 例，正中神经与尺神经同时断裂4 例，尺神经断裂7 例，正中神经断裂4 例，尺桡动脉同时断裂2 例。结果 41 例行二期手术时发现有21 例只缝合皮肤而未修复肌腱、神经、血管，正中神经与掌长肌肌腱吻合3 例，正中神经与指浅屈肌腱吻合2 例，肌腱吻合术后断裂7 例，屈指肌腱术后粘连5 例，桡侧腕屈肌与拇短伸肌吻合2 例，尺神经结扎1 例。肌腱吻合采用汤氏缝合法，术后早期主动被动功能锻炼。术后随访3～37个月功能恢复，肌腱吻合优良18 例，可差6 例，正中神经与尺神经损伤优良6 例，可差9 例，12个月后修复均为差。结论 重视手外伤的急诊处理，一期正确修复是恢复手功能的关键，全面认真细致的检查是正确实施手术方案的基础，普及手部创伤修复知识、积极培养手外科专业人才是防止的有效手段。肌腱吻合我们提倡用汤氏缝合，术后早期功能锻炼，二期手术时间越长，效果越差。

   【关键词】  手腕软组织；损伤；修复

　　手腕部外伤中神经、血管、肌腱损伤较多见，手外伤占外科急诊总数20％以上，占骨科急诊40％以上［1］。我院自1992年6月至2004年9月共收治手腕部外伤213 例，需再次手术探查和修复的有41 例，严重影响手功能的恢复，有的造成病废。手腕部结构复杂而精细，如果能及早认识和诊断，及时正确处理，可使手外伤恢复较好功能。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本院1998年6月至2004年9月共收治手腕部外伤213 例，41 例需行二期修复，男31 例，女10 例；年龄6～68 岁。损伤原因和类型：玻璃切割伤26 例，刀和其他刀片割伤11 例，挤压撕脱伤4 例。屈腕、屈指、伸指、伸拇长肌腱完全断裂18 例，不完全断裂6 例，正中神经与尺神经同时断裂4 例，尺神经断裂7 例，正中神经断裂4 例，尺桡动脉同时断裂2 例。

　　1.2  手术方法及术后处理  肌腱吻合采用汤氏吻合技术［2］，即用圈缝线在损伤的肌腱掌侧作一组缝合，背内、外侧各作一组缝合，并加连续锁边缝合。对Ⅱ区屈指肌腱全部断裂者，修复时切除远端指浅屈肌腱，将远端指深屈肌腱与近端指浅肌腱吻合，并按伤指位分为屈曲型和伸直型，伸直型损伤术后屈曲位固定，屈曲型损伤术后取休息位或稍伸直位，3 d行轻度被动活动。神经吻合均采用神经外膜对端缝合，尺桡动脉行端端吻合。

　　1.3  结果  伤后3个月内手术25 例，4～9个月手术6 例，9～12个月6 例，1年以上4 例。21 例只缝合皮肤而未修复损伤的肌腱、血管及神经，其中肌腱未修复11 例，神经未修复9 例，尺动脉桡动脉结扎1 例。屈伸指肌腱术后断裂8 例，其中2 例肌腱不全断裂而未行修复固定。6 例吻合术后屈指肌腱术后粘连5 例，桡侧腕屈肌腱与拇短伸肌腱吻合1 例。尺神经结扎1 例，正中神经与指浅屈肌腱错位吻合2 例，正中神经与掌长肌腱错位吻合3 例。2次手术后随访35 例，最短3个月，最长37个月。手部功能评定采用1989年手外科学暂行标准中低位尺神经损伤、正中神经损伤功能进行评定［3］，优2 例，良2 例，可1 例，差8 例，其中4 例尺神经与正中神经同时损伤，尺神经损伤2 例，正中神经损伤2 例。肌腱损伤评定标准按TAM系统评价，优15 例，良3 例，可1 例，差3 例，二次手术半年内修复者优良18 例，7～12个月修复可差各1 例，12个月以后修复均为差。

　　2  讨论    　　手腕部外伤在港船作业人员中较多见，虽经二次手术，但病废严重，影响工作和生活，现对早期处理失误的原因及防治方法探讨如下。

　　2.1  重视手外伤的急症处理  一期正确修复是恢复手功能的关键。手腕部外伤原因较多，切割伤，挤压伤多见，大多为复合性，可同时有皮肤、骨骼、肌腱神经血管损伤，使手腕部的结构遭到破坏，对手功能的恢复受到不同程度的影响，必须高度重视，争取早期正确处理，减少医疗纠纷，恢复较好功能。    　　手外伤的急症处理是手外科处理的关键，要做到妥善的早期清创、保留和修复重要组织是防止感染、恢复功能的基础。平时手外伤6 h内，污染不严重，只要条件许可，应一期修复组织，此时解剖关系清楚，继发性改变轻微，手术效果好，操作容易，功能恢复快；对12 h以内伤，如伤口整齐，污染不重，彻底清创后，亦可争取一期手术，否则肌腱回缩，增加二期修复的困难，神经回缩变性，断端神经瘤形成，严重影响疗效。本组有10 例延误9个月以上，虽经二期修复，但术后随访疗效差。

　　2.2  全面认真细致检查是正确实施手术方案的基础  手腕部结构精细，复杂而表浅，腕部掌侧深浅肌腱众多，神经血管与之并行排列，割伤、刺伤的皮肤裂口较小，但可合并神经、血管及众多肌腱损伤。病人来院为急症，由于时间的短暂，缺乏对伤情认真细致全面的检查，往往只侧重了止血、闭合伤口，导致对伤情判断失误，待病人病痛消失，才发现功能异常。因此，对手腕部软组织损伤，术前必须常规全面认真细致地进行理学检查。初步检查可暂用敷料覆盖伤口，以免出血污染伤口，观察外露各指循环、痛觉和各指屈伸活动，初步判断血管神经和肌腱有无损伤。麻醉后清创时，由浅入深的全面检查伤口情况，必要时可扩大伤口，对伤情进行全面检查。如果深部软组织损伤，必须想到浅部软组织损伤的可能。本组21 例早期未修复神经肌腱中，有6 例肌腱不全断裂，只见手指能屈伸，而忽视活动力度导致失误。只有对伤手全面细致由浅入深的检查，才能对伤情进行正确判断，才能制定正确手术方案，才能杜绝漏诊及误诊。

　　2.3  普及手部创伤修复知识，培养手外科专业人才是防止失误的有效手段。    　　手外伤急症处理是关键。基层医院和年轻医师处理多，由于他们缺乏早期急症处理基础知识，手部结构精细复杂，局部解剖不清，容易将正中神经与掌长肌腱吻合，正中神经与屈指肌腱吻合，桡侧腕屈肌与拇短伸肌腱错位吻合，尺神经结扎等。

没有掌握肌腱、神经及血管修复知识。疗效与损伤部位和手术方式有一定关系［4］。急症处理只满足对端吻合，对术后结果无随访。本组肌腱吻合术后再手术18 例的原因：术中操作粗暴，断端吻合方法欠妥，早期抗张力差，术后早期活动不当造成断裂和粘连。肌腱吻合方法较多，我们提倡汤氏对端吻合方法，这种吻合方法断端对合完整，其横断面为三角形，在受力时不易发生变形，且增加了修复肌腱背侧强度，更符合肌腱运动时背侧受力较大的力学特性，强度足以进行保护性主动早期活动，而且不影响肌腱血运，在临床上取得较满意效果。    　　肌腱修复早期活动可减少粘连。Duran［5］证明，修复的肌腱在腱鞘内活动3～5 mm即可防止粘连。早期主动活动可增加肌腱的滑动距离，增强肌腱修复后的张力，减少粘连的形成，减轻局部水肿及肌腱变性。早期活动要求修复的肌腱有足够的抗张力的强度，而早期力学取决于缝合方法［6］，作者用汤氏缝合法。术后第3天开始保护下轻度被动活动，5～14 d在保护下中等被动活动及轻微主动活动，第3周较大被动活动，轻度主动活动，满4周去除外固定，积极进行主被动活动。对Ⅱ区内屈指肌腱修复术后早期被动活动是功能恢复的关键。    　　只有普及手部创伤修复基本知识，积极培养手外科专业人才，才能提高早期处理水平，减少医疗纠纷，最大限度恢复手功能。

【参考文献】  　　［1］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学［M］.北京：北京人民军医出版社，1991：498.

　　［2］汤锦波，侍德.手部无人区的亚分区及其损伤的不同处理方法［J］.中华外科杂志，1991，29(10)：608611.

　　［3］王澍寰.手外科学［M］.北京：北京人民卫生出版社，2002：216220.

　　［4］曹曼林，杨解林，李韵.综合康复治疗指屈肌腱粘连疗效分析［J］.中华物理医学与康复杂志，2005.27(7)：424.

　　［5］Duran RJ，Houser RG.Controlled passive motion following flexor tendon repair in zones two and three［M］∥.AAOS·Symposium on tendon surgery in the hand.St.Louuis：CV Mosby，1975：105114.

　　［6］潘丞中，汤锦波，谢仁国，等.五种肌腱缝合方法的生物力学研究［J］.中华骨科杂志，1999，19(6)：369.