前后路同期手术治疗脊柱侧弯的护理

作者:史淑芳 作者单位：山西医科大学第二医院，山西 太原 030001     【摘要】  目的 总结前后路同期手术治疗脊柱侧弯的护理。方法 对采用前后路同期手术治疗的23 例脊柱侧弯患者在治疗中实施相应护理。结果 23 例脊柱侧弯患者采用前后路同期手术治疗，通过精心护理均未发生任何并发症。结论 对采用前后路同期手术治疗脊柱侧弯的患者，术前应加强心理护理，完善术前准备，训练呼吸功能及卧床大小便。术后严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，预防肺部感染，观察脊髓神经功能变化，预防迟发性截瘫，做好引流管及皮肤护理，重视健康宣教及出院指导是手术成功的关键。

   【关键词】  脊柱侧弯；手术；护理

　　脊柱侧弯是指脊柱的1个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形，在我国的发病率约为1％左右［1］，是危害青少年的常见病，可影响心肺功能。脊柱侧弯不但使人体的优美形态遭受破坏，严重者会影响心肺的发育和成熟。它的矫正引起了人们的高度重视，严重的畸形常常需要在行脊柱前路松解的同时行后路脊柱融合矫形术。我科从2004年11月至2006年8月期间运用前后路同期手术治疗较僵硬的脊柱侧弯畸形共23 例，均取得了良好的矫正效果，现将护理报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组23 例，男7 例，女16 例；年龄4～21 岁，平均11 岁。先天性脊柱侧弯15 例，特发性脊柱侧弯8 例。术前脊柱侧弯Cobb角65°～135°，平均74.4°；术后Cobb角10°～45°，术后矫正率为76.5％。术后平均身高增长4.5 cm。住院时间为12～15 d，平均住院时间13.5 d。

　　1.2  手术方法  患者均为全麻，前路取侧卧位。采用切取肋骨经肋骨床进入胸腔的方法，牵开肋骨，显露凸侧椎体的前方及侧方，将凸侧的间盘及部分椎体切除松解，松解完毕后，放置胸腔闭式引流管，关闭胸腔。改变患者体位，取俯卧位，常规显露椎板棘突、横突及上下关节突行椎弓根螺钉置入后，将矫形棒连于钉尾行转棒矫形，同时于小关节及横突处行Moe植骨融合，放置负压引流，关闭切口，手术结束。本组手术时间7～8 h，出血量达1 500～2 000 mL，手术过程顺利。

　　1.3  转归  本组3 例术后切口负压引流量24 h大于500 mL，经对症处理后，病情稳定，无并发症发生。2 例术后出现神经受损症状，经脱水、消肿，应用神经营养药物对症治疗后症状好转。1 例术后应用PCA出现昏睡状态，关闭止痛泵后神志清醒。23 例术后均出现胃肠道症状，经口服氯化钾2～3 d后症状缓解。本组均安全渡过围手术期，2周后出院。随访3～20个月，通过X线观察，证实内固定牢固。

　　2  术前护理

　　2.1  心理护理  本组患者多为青少年，由于脊柱侧凸影响正常的生活、就业，多数存在不同的心理障碍。表现为自卑、暴躁，对疾病的发展和自己的未来感到恐惧和沮丧。对此，患者入院后我们主动热情接待，详细介绍病区环境、科室规章制度、主管医护人员，建立良好的护患关系，消除患者的陌生感及恐惧心理。介绍成功病例，并向家属及患者交待病情，说明手术目的及大致程序以及手术前后配合医护和注意事项，使患者对疾病有一定认识，树立战胜疾病的信心和勇气，以良好的心理状态接受和配合手术治疗。

　　2.2  术前准备  备皮是防止感染的重要环节。术前1天患者清洁全身，可能时进行淋浴。剃净手术区域皮肤的汗毛和毛发，严防划破皮肤并检查有无感染及皮肤病。

　　2.3  呼吸功能训练  脊柱侧弯患者常有严重的胸廓畸形，使正常肺组织发育受到压制，限制了肺容量的增大。正常最大通气量大于75％，而重度损害为30％～44％，致使肺的通气量减少，必要时做肺活量及血气分析检查。因此，术前1周开始加强呼吸功能锻炼，训练方法是指导患者吹玩具气球，每日吹3～4次，每次15～20 min，以增加肺活量和通气量，减少手术后肺部并发症的发生。

　　2.4  练习卧床大小便  向患者讲明练习的重要性，以适应术后卧床期间的顺利排便。术前1 d灌肠，预防术后便秘。

　　2.5  神经功能评估  详细记录患者双下肢感觉和运动情况，为术后神经功能的评估做对比。如果术前检查患者的神经功能已出现损害状态，必须详细记录。

　　3  术后护理

　　3.1  回病室时护理  患者手术结束返病室搬动上床时，人力要足够，动作要一致，使患者脊柱保持在一个平面上，严防脊柱扭曲，影响治疗效果。

　　3.2  生命体征的监测  因手术创伤大，出血量多，患者易发生血容量不足而致休克，因此，术后应严密观察血压、脉搏的变化，术后6 h每30 min测1次，稳定后改为1 h 1次至术后第2天。如监测发现患者脉搏增快、血压下降时，注意创口渗血及引流量的情况，立即报告医生及时处理。本组3 例患者术后引流量多，半小时大于300 mL，立即给予止血药物并静脉输血，把引流管负压改为常压引流，并调快补液速度，血压回升，无并发症发生。

　　3.3  保持呼吸道通畅，预防肺部感染  由于该手术为全麻，气管插管刺激气管粘膜，使咽喉部疼痛以及伤口疼痛等原因，影响患者的自主咳嗽及深呼吸，致使分泌物不能排出，容易发生肺部感染。护理措施：术后给予低流量吸氧，生理盐水20 mL加沐舒坦15 mg雾化吸入，每日2次，每次15～20 min。协助轴线翻身，定时扣胸拍背。疼痛剧烈者给予镇痛剂，鼓励深呼吸及有效咳嗽、排痰。本组患者经过精心护理，均未发生肺部感染。

　　3.4  脊髓神经功能的观察  脊柱矫形术中有可能因脊髓牵拉或缺血引起脊髓损伤［2］。术后24 h内，应1～2 h进行神经系统评估，观察双下肢感觉活动状况，尤其是足趾和踝关节的伸屈功能，并牵拉尿管观察反应。重视病人主诉，如感觉困倦或肢体发沉，肢端剧烈疼痛、麻木刺痛或肢端无法移动等，应立即报告主治医师及时处理，预防不可逆的神经损伤。术后2～3 d易出现迟发截瘫，可能为术后水肿引起，可给予激素和脱水药1～2 d，如不缓解，要考虑血肿压迫或植骨块脱落压迫，应手术解除。本组2 例患者术后出现双踝关节伸屈障碍、右下肢麻木刺痛、肢体发沉，考虑与矫形手术时牵拉神经根致水肿有关，经脱水、消肿，应用神经营养药物对症治疗后症状好转。

3.5  引流管的护理

　　3.5.1  切口负压引流管的护理  a)引流管通畅，妥善固定，并保持引流管为负压状态，防止受压、打折。经常检查引流管有无漏气或导管松脱以免影响持续负压吸引效果；b)术后1～2 d内，特别是24 h内要密切观察引流液的颜色、性质和量。术后24 h引流量一般不超过500 mL，如引流液过多应警惕有无潜在失血性休克，严密观察血压、脉搏、尿量及意识变化，有异常及时报告医生，对症处理。本组3 例患者负压引流量24 h大于500 mL，血压下降、脉搏增快、精神烦躁，立即给予调快补液速度，肌肉注射立止血1单位及小壶加入1单位，并静脉输入浓红4单位后，患者血压回升，病情稳定；c)一般在术后48～72 h引流量小于50 mL/d时可拔出引流管。

　　3.5.2  胸腔闭式引流管的护理  为防止血气胸的发生，术后常规留置胸腔闭式引流管，但病人不能采取半卧位，因此应给予患者抬高床头30°～40°，以便引流并利于呼吸。留置胸腔闭式引流管时应保持管道的密闭及无菌，妥善固定，定时向水封瓶方向挤压胸管，观察有无水柱波动，防止血块或纤维素凝块堵塞管腔，维持引流通畅。翻身活动时，防止引流管受压、打折、扭曲或脱落，密切观察管内液面波动情况，记录引流液颜色、性质和量。注意呼吸、呼吸音和有无皮下气肿，一般在术后3～5 d可拔除引流管，当胸片提示无气胸且引流量少于50 mL/d时可夹闭胸腔闭式引流管，夹管24 h内观察有无胸闷、呼吸困难、渗血、皮下气肿等，如无上述症状可拔管。本组均在预期内拔管，无相关并发症。

　　3.6  疼痛的护理  由于脊柱侧弯患者中，儿童及青少年占大多数，耐受力差，在术后48～72 h应给予镇痛剂，肌肉注射强痛定50～100 mg。目前应用PCA(病人自控式止痛泵)给药方法可持续有效地缓解疼痛，但要注意观察患者神志、表情及反应能力，如出现持续昏睡，应暂时关闭止痛泵。在本组18 例患者中应用PCA效果好，其中1 例出现上述症状，停用止痛泵1 d后症状消失，神志清醒。

　　3.7  皮肤的护理  由于创伤大，患者惧怕疼痛，术后翻身成了大问题，为了预防褥疮发生，2～3 h帮助患者轴线翻身1次，按摩受压部位。翻身时动作要轻柔，禁忌拖拉病人，做好解释工作使病人配合。妥善安置各种管道严防脱出，具体方法是：使躯干呈一直线，保持患者的肩、胸、髋部成一字型，翻身至身体与床面呈45°位置，身下垫软枕，防止脊柱上下部分反向扭转，并按左侧位45°至平卧再至右侧位45°更换体位。

　　3.8  饮食护理  由于前路手术主要操作在腹膜后进行，术后肠道功能可受到抑制，出现肠麻痹症状。术后6 h从饮水开始进流质饮食，第2天口服氯化钾20～30 mL，持续2～3 d，以促进肠蠕动，加快肠鸣音恢复，减轻腹胀。如无不适可由流质饮食逐渐过渡至易消化、可口、营养丰富的普通饮食。少食多餐，多食富含高钙的食物，如虾皮、牛奶。如果恶心、呕吐频繁应警惕肠系膜上动脉综合征的发生［3］。本组术后均出现腹胀、恶心及全身乏力，经查电解质后为血钾偏低，口服氯化钾2～3 d后，症状缓解。

　　4  健康宣教    　　术后第3天即可指导、鼓励患者进行股四头肌的等长舒缩运动及直腿抬高活动。术后两周伤口拆线，X线显示内固定正常后，可扶患者坐起，佩带支具下地活动，活动时应多做四肢运动，避免做躯体侧屈、扭转、弯腰等动作。活动强度要循序渐进，避免疲劳，同时注意有无呼吸困难、头晕、腹胀等不适症状。

　　5  出院指导    　　佩带支具3～6个月，除沐浴及睡觉外其他时间都应佩带。要保持正确的走路姿势，加强营养及腹肌、背肌的锻炼。搬取重物时减少身体负重，抬物品或捡东西时，尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部代替腰部，使物品尽量靠近身体。上肢禁止提拉重物，不做上肢前屈动作，减少脊柱活动，预防撑开钩滑脱。3个月后来院复查，不适随诊。

【参考文献】  　［1］叶启彬.脊柱侧弯外科学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2003：97.

　　［2］沈慧勇，黄东生，刘尚礼.脊柱侧凸矫正术中的神经损伤并发症［J］.中华骨科杂志，1998，18(6)：329331.

　　［3］徐庭梅，郑光峰，安丽娟.脊柱侧弯校正术后并发肠系膜上动脉综合征的护理与预防［J］.中国矫形外科杂志，1998，5(3)：251.