椎管减压治疗胸腰椎骨折术后椎管再狭窄
发表时间：2009-08-05 浏览次数：675次
作者：杨正国，厚兆军，鲁永刚，张玉辉 作者单位：平凉市第二人民医院骨科，甘肃 平凉 744000
【关键词】 椎骨折术
AF经椎弓根短节段内固定系统是目前下胸椎及腰椎骨折较常用的内固定方式之一。但由于一些主客观因素，有约10％左右的患者在术后1～2年取除内固定时发现伤椎高度不同程度丢失［1］，椎体后上角突入椎管或后凸畸形，致相应节段再次骨性狭窄，神经功能恢复不满意。本科自2002年5月以来，采用在取除内固定同时，行椎管次环状减压治疗上述患者15 例，并追踪随访6个月～1年，手术效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15 例，男10 例，女5 例；年龄28～54 岁，平均42.5 岁。其中T123 例，L1 6 例，L2 4 例，L3 2 例，伤后均合并脊髓神经功能不全损伤。早期行AF钉内固定术。其中后路减压者9 例，术后X线片显示伤椎高度恢复达95％～100％。二次住院取除内固定时间1年者4 例，1.5年者8 例，2年者3 例。复查X线片见内固定失败3 例(断钉1 例，螺栓与套筒松动分离2 例)，后凸成角在20°～25°之间。内固定良好而伤椎高度丢失者12 例(与早期X线片相比高度丢失大于25％以上)。均残留不同程度的马尾、神经根恢复不全表现。按Frankel分级，D级10 例，E级5 例［2］。
1.2 术前准备及分析 所有病例除X线片外、均常规行椎管造影，明确伤椎病变的畸形状态，椎管狭窄及受压的部位、范围。并备血及准备特殊器械，如弧形凿、角度刮匙等。
2 手术方法
2.1 麻醉 常规选择硬膜外麻醉，效果欠佳者可加局部麻醉。
2.2 方法 取俯卧位，避免腹部受压，沿原切口进入，达腰背筋膜层后，将皮瓣沿其浅层向两侧锐性游离，此时经触摸可知位于两侧的钉及螺栓的位置。纵行劈开筋膜及骶棘肌，便可显示内固定物，取除后很容易显示伤椎上关节突、横突等。电凝灼烧剥离及止血。用1 cm宽的小平凿在横突根部与关节突外缘交界处斜向内侧进凿，深约1 cm，再于其内侧约0.5 cm处用另一小平凿进凿［3］，两骨刀相交呈“V”形。取除骨块后，改用小刮匙小心搔刮，易进入椎管显示硬膜囊侧方，用椎板钳或小骨刀扩大骨窗。分离椎管壁前方及显示压迫情况，神经拉钩牵开硬膜囊，用弧形凿铲除后凸致压的骨嵴，并用角度刮匙进一步清除。此步骤操作时出血活跃，助手可用盐水不停冲洗术野，并可放置棉片压迫，术者要在直视下快速完成操作。可根据术前病人神经恢复情况及术中所见，必要时可同法在对侧操作，使其彻底解除压迫。术后留置引流管，48 h后拔除。
2.3 术后处理 术后按截瘫护理，给予脱水药、激素及抗生素，预防脊髓神经水肿及感染等，并卧床休息6～8周。
3 结 果
15 例患者随访6个月～1年。D级10 例中有7 例术后神经功能明显改善(鞍区感觉恢复，可弃拐行走)。E级中3 例术后下肢肌力基本恢复正常，生活质量明显提高。
4 讨 论
AF经椎弓根内固定系统虽然是一种良好的脊柱后路内固定方式，但其仍然有自身的局限性，有约10％左右的患者后期出现伤椎高度不同程度的丢失。究其原因，可能由以下几方面所致，如应力过于集中，不能弯棒，螺钉位置欠佳，未植骨而伤椎复位后呈空壳现象，还与患者自身的特点有关，如过早负重活动、肥胖等。严重者可致后凸畸形而再次出现相应节段椎管狭窄，使其神经功能恢复到一定程度而停滞。针对此类病人在取除内固定时仍存在的问题，我们采用了在取除内固定物的同时，一并行相应节段椎管次环状单侧或双侧减压治疗。经临床观察及操作体会，效果满意，操作相对简单、安全。与侧前方减压手术比较，具有明显的优越性，a)创伤小：内固定物的取除与减压在同一切口下完成，且减压彻底，与侧前方减压相比无论是手术时间、创伤大小及出血量等方面均有明显优势。b)效果肯定：经单侧或双侧环状减压后，可达到彻底解除压迫的目的。c)对脊柱稳定性干扰小：患者均在内固定术后1年以上，虽伤椎高度丢失，但椎体周围已形成稳定的骨痂。在减压手术时不剥离脊柱正后方结构，如棘突、棘间韧带及部分椎旁肌等，其结构相对稳定。d)操作相对简单、安全：无论第一次手术有无椎板减压，在行后期椎管次环状减压时，因其入路和操作均不剥离脊柱正后方结构，避免损伤脊髓及神经根，更不需考虑如侧前方减压时需显露诸多重要结构等问题。
椎管次环状减压是胸腰椎骨折并不全瘫患者AF脊柱内固定系统术后效果欠佳者后期进行手术干预的一种有效方法，创伤小、效果好、操作简单安全，可一次达到内固定去除和减压两个目的，适宜基层医院开展应用。
【参考文献】［1］王德利，阮狄克，魏更生，等.后路AF系统在胸腰椎骨折的应用及并发症分析［J］.实用骨科杂志，2003，9(6)：498499.
［2］胥少汀，葛宝丰，徐印.实用骨科学［M］.第2版，北京：人民军医出版社，1999：633.
［3］饶书城.脊柱外科手术学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1999：326328.
