内固定钢板治疗不稳定型挠骨远端骨折的疗效分析

　　作者：秦宏敏，许铁，冯斌，陈孜，刘凯，姚爱明，张轶，刘林，谢春雷，孟扬，朱锋辉

　　【摘要】 目的 探讨多种内固定钢板治疗不稳定型挠骨远端骨折手术疗效。 方法 比较国内外先进的不同种材料钢板治疗挠骨远端骨折的手术方法。结果：多种不同种材料型号钢板以及配合外固定支架治疗挠骨远端骨折都达到满意的治疗效果。 结论: 不稳定型挠骨远端骨折有众多的亚型，必须根据具体的骨折类型选择不同种的内、外固定手术方法。

　　【关键词】挠骨远端骨折；不稳定；钢板内固定；早期功能锻炼

　　The internal plates for the treatment of unstable distal radius fracture QIN Hong-min，XU Tie，Feng Bin, et al. Department of traumatology of Xuzhou medical college hospital, Xuzhou 221002, Jiangsu.ABSTRACT：Aim: To explore the multiple internal plates for the unstable distal radius fracture. Method: To compare the advanced internal and external fixation operations for the unstable distal radius fracture from different countries. Result: Each operative treatment with internal plates or external fixator reported in the article reached excellent or good result. Conclusion: The reports showed that since different mechanisms of injury result in distinct fracture patterns, each subtype of distal radius fractures merits a unique approach.　　【Key WORDS】distal radius fracture；unstable；internal plate fixation；early mobilization 　　大多数桡骨远端骨折可以手法复位保守治疗，然而不稳定的复杂的桡骨远端骨折始终对于骨科医生是一种挑战，因为既使手术治疗也不能完全确保术后的成功疗效。所以曾经认为的外固定支架加T型钢板内固定治疗桡骨远端骨折的万能手术方法也被各种特异型的手术方法而取代，现在大家得到共识，不同亚型的桡骨远端骨折必须用不同的手术治疗方法【1-5】。1掌、背侧联合切口双侧内固定美国波士顿马萨诸塞州州立医院Ring【6】等对29例挠骨远端的复杂型骨折（AO分型、C3.2亚型）的病人施行了掌、背侧联合切口双侧内固定手术，29例手术的术后平均腕功能活动度背伸54º，掌屈51º，外旋79º，内旋74º，握力恢复是健侧对比的78%。作者认为双侧内固定钢板可以达到一期坚强可靠的固定，使腕关节及早活动，功能锻炼，尤其是C3.2亚型骨折是波及挠骨远端干骨垢端和关节面的粉碎型复杂骨折，单纯依靠外固定加上或不加克氏针内固定，或者单纯的掌侧或者背侧内固定钢板都无法准确达到使骨折块完全复位，挠骨远端力线恢复正常的手术效果（图1）。Ring强调，使用双侧钢板内固定治疗此型复杂型骨折的远期疗效和骨折的严重程度有关，通常需要二期取除内固定，并且手术中有损伤肌腱的可能。图1. 掌背侧双侧钢板内固定治疗挠骨远端粉碎型骨折2 掌侧切开复位钢板内固定日本大阪Nakatsu医院Kamano【7】等对40例Colles’骨折病人使用掌侧切开复位钢板内固定手术治疗并且进行随访，结果发现所有病例骨折愈合，X-ray线示桡骨远端的掌倾角，挠偏角和长度以及下尺挠关节都得以恢复正常，按照Gartland和Werley的手功能评分其中12例达到优秀，28例达到良好，Kamano认为掌侧切开复位钢板内固定治疗Colles’骨折是一种安全有效，并且容易操作的手术方法。手术入路为经挠侧腕屈肌入路，沿肌腱方向皮肤切口仅需3-4cm，将旋前方肌从挠骨的附着处剥离后就能很好地暴露挠骨远端骨折处，复位骨折并放置钢板。剥离旋前方肌时需在挠骨远端附着处留有4-5mm边缘以便再缝合。术中未发生挠动脉及正中神经损伤，术后40例患者均达骨性愈合，没有肌腱损伤表现。一例患者轻微局部疼痛，一例糖尿病患者轻度伤口感染，均经口服药物治愈。图2. 掌侧钢板内固定治疗挠骨远端骨折3 LCP钢板内固定温哥华西南华盛顿医学中心Musgrave【8】等用LCP（锁定加压钢板）对32例桡骨远端骨折的病人（AO分型11例A型，22例C型）进行了外科治疗和随访，平均随访时间是13个月，其中三分之二的病例是关节内骨折，23例骨折病人使用单纯掌侧LCP钢板，9例是掌侧LCP钢板加上背侧桡骨茎突钢板双侧内固定。术后随访所有病例骨折都一期愈合，X-ray线显示桡骨运端的掌倾角丧失为0º，桡偏角丧失1º，桡骨远端长度丧失为0mm。术后腕关节和前臂的主动活动平均在术后11天开始，最终随访腕关节功能恢复的活动范围为掌屈57º，背伸55º，平均屈伸范围是112º，前臂活动范围为内旋76º，外旋76º，平均旋转范围是151º。九例并发症中2例是交感神经失调性反射（Reflex sympathetic dystrophy）；1例腕部掌侧腱鞘囊肿，1例局部的蜂窝织炎（患者单纯口服抗菌素），1例扳机指，1例轻度的掌侧滑囊炎，1例关节纤维化行关节囊切除后症状消失，1例骨折延迟愈合发生在71岁AO分型C2.3型骨折的老年病人，最后1例是腕管综合症，发生在术后5个月。Musgrave认为掌侧LCP钢板治疗桡骨远端不稳定型骨折能够达到坚强内固定、术后早期功能锻炼的治疗目的。（图3）图3. 掌侧锁定加压钢板(LCP)内固定治疗挠骨远端骨折4背侧Pi型钢板内固定与外固定支架加拿大温哥华英国哥伦比亚大学医学院Grewal【9】等将挠骨远端骨折（AO分型C型关节内骨折）的病人随机分为二组，分别用背侧切开复位Pi型钢板内固定和小切口复位克氏针内固定和外固定支架的两种治疗方法进行比较，结果发现在上臂和肩关节的功能以及手部的评分结果和恢复两者并无显著差异，但是背侧钢板内固定术出现并发症的机率比外固定支架组要高，同时术中使用止血带的手术时间比外固定支架组明显要长。在一年的随访结果中背侧钢板组出现的腕关节疼痛的病人比外固定支架组明显多，但是这种疼痛在取除内固定钢板后逐渐消失(图4)。术后病人的握力在外固定支架组是健侧的97%，而在背侧钢板组握力只是健侧的86%。瑞士St.Gallen 手外科整型医院Scanchez【10】等对389例桡骨远端关节内骨折的病人进行了背侧入路，切开复位Pi型钢板内固定并且进行随访。随访中发现术后2个月手术的并发症发生率是6.7%（5例患者），主要的并发症是伸肌腱的断裂，而且这种最常见的并发症只发生在术后8个月内，后期不再发生类似并发症。所有的肌腱断裂并发症者都进行了一期修补并愈合，之后未再发生任何并发症。Scanchez认为Pi型钢板是治疗桡骨远端复杂型关节内骨折（AO骨折分型C3型）的一种很好的外科手段，虽然有类似肌腱断裂等并发症的发生，但发生率并不高。图4. 背侧Pi型钢板内固定和外固定支架治疗挠骨远端骨折5 T型钢板内固定与外固定支架华西医科大学周海涛【11】等报道9例T型钢板内固定结合外固定支架治疗不稳定性挠骨远端骨折，疗效满意。周海涛等认为切开复位T型钢板内固定治疗挠骨远端不稳定性骨折可以使骨折处对位对线良好，恢复关节面的平整；应用外固定支架可以防止术后骨折再塌陷，维持挠腕关节间隙正常位置，保护早期功能锻炼，有利于功能更快更好地恢复(图5)。图5. T型钢板加外固定支架治疗挠骨远端骨折6 讨论在实践中大多数的非复杂型挠骨远端骨折我们始终首选手法复位，这是因为我们认为保护骨折端的生理生物环境是骨折愈合的最佳条件。同样，它也是国际AO协会1958年就制定的治疗骨折四大原则中第三条所强调的：“无创外科操作技术的应用，以保护骨折端及软组织的血运”。另外，可能是因为关节囊和软组织对骨质的附着固定作用，许多甚至波及关节面的挠骨远端骨折也能够通过手法复位达到意想不到的解剖复位。无法手法复位的复杂骨折可以根据骨折的具体情况选择背侧或掌侧入路，或者掌背侧同时入路。由于挠骨远端以及腕关节都较表浅，只要术中注意暴露保护掌侧的血管神经以及掌背侧肌腱，部分打开腕关节囊，注意不要损伤腕骨之间的韧带连接，在直视下复位骨折关节面，术后尽量恢复腕关节囊的完整（如实在无法缝合也不会影响术后的腕关节功能），手术大多数都能得到满意的复位效果。手术坚强内固定的另一大优点是能够开始早期的功能锻炼，这样可以缩短病人伤后的康复期，最大程度地恢复腕关节的功能。参考文献1.Trease C, McIff T,  Toby E. Locking Versus Nonlocking T-Plates for Dorsal and Volar Fixation of Dorsally Comminuted Distal Radius Fractures: A Biomechanical Study. J Hand Surg(Am), 2005, 30: 756-758.2. Ruch DS ,  Lumsden BC ,  Papadonikolakis A. Distal Radius Fractures: A Comparison of Tension Band Wiring Versus Ulnar Outrigger External Fixation for the Management of Distal Radioulnar Instability.  J Hand Surg(Am), 2005, 30: 969-978.3.  Ring D, Prommersberger KJ, Capomassi M, et al. 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