骨科医生重视骨质疏松性骨折的治疗及预防吗

作者：贺良 钟伟 李宁    作者单位：北京积水潭医院创伤骨科，北京 100035

【摘要】  目的 调查骨科医生掌握骨质疏松症的相关知识，以及在处理骨质疏松性骨折患者时对患者骨质疏松症进行药物治疗的情况，以此促进医生重视对骨质疏松性骨折的治疗及预防。方法 通过调查问卷的方式对北京市、东北地区、山东省、河北省、河南省等地一些Ⅱ～Ⅲ级医院的骨科医生进行调查，内容包括骨质疏松症相关知识，骨质疏松性骨折患者的骨质疏松症治疗状况等。结果 在诊断方面，70.1％的医生认为，对骨质疏松症进行药物治疗之前应该先进行骨密度测定以确定诊断。53.5％的医生认为，患者的骨质疏松性骨折及他们所具有的骨质疏松危险因素(如吸烟、大量饮酒、绝经后女性等)是患有骨质疏松症的确切证据，应该进行药物治疗。38.6％的医生认为，在推荐患者对骨质疏松症进一步治疗前，应该对患者进行健康检查以确定患者是否有引起骨质疏松的其他原因。在治疗方面，74.8％的骨科医生认为，对骨质疏松性骨折患者的骨质疏松症应该进行药物治疗。在选择药物方面，赞成对骨质疏松症进行药物治疗的医生中，40.9％建议应用双磷酸盐，约45％的医生倾向于使用维生素D及钙剂。事实上，75.5％的骨科医生因为考虑到其他问题而没有对骨质疏松症进行药物治疗。结论 尽管大多数的骨科医生都认为应该对骨质疏松性骨折患者进行除骨折以外的骨质疏松症治疗，但是还有相当多的医生并没有对患者进行骨质疏松症的药物治疗，他们认为由骨质疏松专科医生进行药物治疗更为妥善。

【关键词】  骨质疏松 骨折 骨科 医生

随着骨质疏松性骨折患者数量的增加，骨科医生在骨质疏松性骨折的治疗及预防方面扮演着越来越重要的角色。本研究的目的是调查骨科医生掌握骨质疏松症相关知识的情况，以及在处理骨质疏松性骨折患者时对骨质疏松症进行药物治疗的情况，以此促进医生重视对骨质疏松性骨折的治疗及预防。

    1  材料及研究方法

    2006年5月北京积水潭医院将一份由27个问题组成的调查问卷邮寄给北京市、东北地区、山东省、河北省、河南省等地一些Ⅱ级～Ⅲ级医院的骨科医生。

    调查表的内容来源于骨科医生及骨质疏松专科医生的推荐及相关文献资料中的内容等。调查问题涉及被调查者在骨质疏松症及骨质疏松性骨折方面的知识，以及他们对这类患者进行相关治疗并承担相应责任的态度。调查为匿名调查，不提供酬劳，自愿填写，不进行强制调查以免扩大误差。

    骨科医生的通讯地址源于2000～2005年在北京积水潭医院学习的骨科医师名单，以及部分北京市一些Ⅲ级和Ⅱ级医院骨科医师名单。从中随机抽取被调查对象。在回复的问卷中，大约85.2％(127份)的问卷涵盖的信息完全。对信息不完整的调查表，我们将其排除在外未进行汇总。按北京地区和非北京地区将所得的调查表分为两组。采用SPSS 11.5统计学软件对调查结果进行统计分析。

    2  结    果

    2006年5月至2006年12月，共寄出350份调查问卷，有149份寄回，127份填写合格，合格回复率为36.2％。本次调查收回的问卷中，各地区所占的比例为：北京市73份、东北地区16份、山东省15份、河北省15份、河南省8份。被调查者执业时间5～9年的有80名(63％)，小于5年的有15名(11.7％)、10～14年12名(9.5％)、15～20年12名(9.5％)以及20年以上8名(6.3％)。在被调查者接诊的患者中患有骨质疏松症的患者比例是：75名(59％)被调查者选择11％～25％；18名(14.2％)选择10％或以下；22名(17.3％)选择26％～50％；7名(5.5％)选择51％～75％；5名(3.9％)选择未接诊骨质疏松患者。

    回复调查表中，53.5％(68名)的医生认为患者有骨折，同时还伴随其他骨质疏松危险因素，即使没有骨密度测定结果的支持，也应该诊断为骨质疏松性骨折；而70.1％(89名)的医生表示，只有当患者有骨密度测定结果的支持时，他们才会作出骨质疏松性骨折的诊断。74％(94名)的调查者表示遇到低能量创伤导致的骨折患者时，若患者为中老年人，他们会考虑骨质疏松性骨折的诊断。53.6％(68名)的骨科医生表示对骨质疏松和骨量减少的区别稍有了解，很清楚其区别的仅占被调查者的28.3％(36名)。有13.3％(17名)的医生表示知道哪些疾病可以导致继发性骨质疏松症，74％(94名)的医生表示了解一些。60.6％(77名)的医生表示同意组成一个健康检查小团队，对骨质疏松性骨折患者进行药物治疗和/或进行健康检查以确定是否有引起骨质疏松的其他原因存在。

    74.8％的医生(95名)认为对骨质疏松或骨质疏松骨折患者进行药物治疗是必要的。然而75.6％的医生(96名)担心可能因此产生不利情况。大约29.9％(38名)的医生放弃对患者进行骨质疏松症的药物治疗。45.7％(58名)的医生认为对骨质疏松性骨折患者药物治疗的开始时间不应太早。57.5％(73名)的医生认为应该由骨质疏松专科医生对患者治疗。50.4％(64名)的骨科医生会建议患者到骨质疏松科进一步治疗。关于药物的选择，44.9％(57名)的医生选择钙剂及维生素D，40.9％(52名)的医生选择双磷酸盐。42.5％(54名)的医生认为，早期对患骨质疏松的患者进行抑制骨质吸收的药物治疗是有好处的，27.5％(35名)的医生表示，不知道早期使用骨吸收抑制剂治疗具体有什么作用。

    当问及关于低能量创伤导致的骨折，对将来再次发生骨折的危险性的预测可能要比双能X线骨密度测定结果更敏感时，55.1％(70名)的医生表示不同意或者没有考虑过这个问题。

    3  讨    论

    近年来骨科医生接诊的骨质疏松患者数量越来越多［1］。WHO公开声明骨质疏松症目前严重困扰着公众的健康情况［2］。随着骨质疏松性骨折的增多，有推论说到2050年，全世界髋关节骨折患者的数量将会超过6百万，其发病程度不亚于流行病［3］，这对骨科医生是一个严峻的挑战。同时，骨科医生经常接诊骨折患者，有更多的机会接诊骨质疏松症患者［4］。在对患者骨骼状况的检查与治疗中，骨科医生无疑处于中心地位。有数据表明，如果出现低能量损伤导致的骨折，强烈提示还会再次发生骨折［5，6］。同时有文献指出［7～9］，在60～74 岁这个老年群体中，若发生骨质疏松性骨折，再发骨折的危险度将增加1.5～9.5倍。越来越多的文献支持扩大骨科医生在骨质疏松症/骨量降低患者治疗中的作用，认为骨科医生应该对这一类患者进一步检查以确定诊断，并对患者进行药物治疗［10，11］。

    然而，骨科医生对此的态度各不相同。进行药物治疗，扩大自己的责任范围是否必要，推荐患者到骨质疏松科进行治疗还是亲自进行药物治疗等问题围绕着他们［12］。在本调查中，大多数(74.8％，95名)的骨科医生认为对骨质疏松或骨质疏松性骨折患者进行药物治疗是必要的，但仍有较大比例(29.9％，38名)的骨科医生放弃对骨质疏松症的治疗。其原因可能是：a)许多骨科医生只重视对骨折的治疗而不重视骨质疏松症的药物治疗；b)骨质疏松症的治疗耗时较长，骨科医生不希望承担药物治疗所涉及的责任；c)骨科医生自身没有经过治疗骨质疏松症的专业培训，对骨质疏松相关知识知晓不多而放弃治疗。国外调查结果同样显示，大多数的骨科医生都认为应该对骨质疏松患者进行除骨折以外的其他治疗，但许多医生并没有实际做，他们认为应该由患者的家庭医生来治疗［13］。

    众所周知，药物治疗骨质疏松症是预防再发骨折的必要措施。50 岁以上的成年人若发生低能量创伤导致的骨折，常提示骨质疏松的存在［14］。许多情况下，发生低能量骨折比骨密度降低(通过DXA测定)更能提示患者患有骨质疏松症［15］。本研究中对骨科医生如何作出骨质疏松性骨折诊断的调查结果提示，骨科医生对骨质疏松性骨折的认识并不一致，这可能直接导致了后续对骨质疏松症治疗的不一致性。

    虽然对骨质疏松或骨质疏松性骨折患者进行药物治疗的必要性基本达成共识，但大多数医生(75.6％，96名)对药物治疗可能带来的不利情况存有疑虑。很大比例(57.5％，73名)的医生仍认为应该由骨质疏松专科医生进行骨质疏松症的治疗，其中的大多数(50.4％，64名)骨科医生会建议患者到骨质疏松科进一步治疗。就目前情况来看，虽然越来越多的骨科医生已经认识到了骨折可能带来的远期影响［13］，但骨科医生尚未完全成为治疗过程中的主要角色。

    在本调查中，一半以上(53.6％，68名)的骨科医生表示对骨质疏松和骨量减少的区别稍有了解，很清楚其区别的仅占被调查者的28.3％(36名)，只有13.3％(17名)的医生表示知道哪些疾病可以导致继发性骨质疏松症。同时在骨质疏松症治疗药物的选择方面，调查结果显示骨科医生的选择有明显的分歧。可能治疗骨质疏松症相关专业知识的缺乏是导致骨科医生对骨质疏松治疗重视程度不足的重要因素。

    有研究提出将骨质疏松症的治疗方案标准化会有助于骨科医生对骨质疏松性骨折患者实施有效的医疗干预［16，17］。组织一个健康检查治疗小团队，骨科医生提出治疗方案，由其他人员来完成治疗，从而减轻骨科医生的工作压力［18］。本调查结果提示，虽然某些医生愿意就患者的骨质疏松症进行治疗，但是他们提供的治疗可能是不合适的，可能会忽视导致骨质疏松的其他病因的存在，或者引起并发症。健康检查治疗小团队的配合可能会减少这些问题的发生。

    调查结果表明仍有29.9％的医生因为对患者进行药物治疗时可能发生的意外情况太多、太复杂而宁愿放弃对骨质疏松症进行治疗。有研究表明及时对骨质疏松性骨折患者进行骨吸收抑制剂治疗(例如双膦酸盐类药物)，能在数月内提高骨骼内矿物质的密度并降低再骨折的危险性［19～21］。目前有限的数据表明，常规应用双磷酸盐药物并不妨碍骨折的愈合［22］。因此，我们仍建议及时对骨质疏松性骨折患者应用谨慎而安全的药物，以避免再次骨折。

    在将来的研究中，骨科医生对骨质疏松骨折患者的具体治疗措施应被纳入调查范围，包括多大比例的医生会给骨质疏松性骨折患者开具相关的检查以确定其是否患有骨质疏松症，并在确诊后立即开始药物治疗。这些问题的答案，将有助于了解我国骨质疏松症患者的治疗状况。鉴于本调查取样范围，调查结果不可能完全表示被调查地区骨质疏松性骨折患者的治疗状况，这些数据也可能不适用于我国其他地区。

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