膝关节镜下射频气化仪治疗半月板损伤49例分析
发表时间：2009-07-27 浏览次数：732次
作者：刘苏，王创利，朱 贤，倪善军 作者单位：江苏省张家港市第一人民医院骨科，张家港215600
【摘要】 目的：探讨膝关节镜下射频气化治疗半月板损伤的手术方法及临床效果。方法：应用德国LAWTON关节镜系统对半月板及盘状软骨损伤49例行诊断，采取机械刨削联合应用Arthro Care2000射频气化仪治疗。结果：全部病例获2~18个月（平均13个月）的随访。随访结果采用Ikeuchi膝关节功能评分。患者术后自觉症状良好，活动不受限40例，优良率81.6%。结论：关节镜下射频气化仪治疗操作简单损伤小，恢复快安全可靠，最大限度保留未损伤组织。
【关键词】 半月板损伤；盘状软骨损伤；关节镜；射频气化术
本院于2004年8月~2007年2月，应用德国LAWTON关节镜系统及Arthro Care2000射频气化仪对49例半月板及盘状软骨损伤进行关节镜手术治疗，取得良好临床效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组49例，男19例，女30例；年龄12～66岁，平均45岁。外侧半月板损伤21例，内侧半月板损伤6例，内外侧半月板同时损伤者11例，其中前角损伤16例，体部损伤19例，后角损伤11例。损伤类型：桶柄状撕裂8例，纵裂4例，横裂6例，瓣状裂13例，复杂破裂9例，合并股、胫侧髁及髌骨软骨病变22例。外侧盘状软骨损伤15例，其中完全型12例，不完全型2例，Wrisberg韧带型1例。有明显外伤史21例，合并韧带损伤史6例，均为单侧发病，病程2周～10年，平均1.5年。所有患者均有不同程度的膝痛，有关节绞锁症状者12例，过伸过屈阳性者49例，麦氏征（+）者43例，关节明显积液、浮髌征（+）者6例，有不同程度股四头肌萎缩，MRI提示半月板Ⅱ～Ⅲ度变性或外侧盘状半月板。
1.2 手术方法 麻醉生效后常规消毒铺巾，驱血带驱血后上止血带，髌骨下缘、髌韧带两侧关节间隙各作0.6～0.8 cm小切口，安装关节镜系统。刨削器充分刨削炎性充血病变滑膜及显露关节腔，探针探查确定半月板损伤程度。篮钳初步修整半月板后，采用射频消融仪对半月板进行修整成型。气化棒可进入手动器械较难达到的半月板后1/3部位，扩大了手术范围。关节镜下射频气化技术基于双极运用射频能量，透过棒头与组织间的传导性液体下转换成电离蒸汽层，使欲切除组织直接气化从而达到切除作用。同时被切除物随关节镜灌洗系统引出体外，使损伤区与正常区平滑连接，并将半月板的边缘修整出坡度，避免术后反应性疼痛[1]。并根据视野所见出血点予射频气化仪电凝止血，术中所见其他病变也一并处理。包括炎性滑膜切除术、骨赘切除术、退变交叉韧带部分纤维清理术、骨关节炎关节清理术、外侧支持带切开减压术等，1例合并腘窝囊肿者另作切口切除。关节腔液体吸干后，关节内注射4 ml透明质酸钠，患膝棉纸绷带加压包扎后进行功能锻炼，1周后打开敷料拆线出院。
１．３ 结果 全部病例获得6～18个月（平均13个月）的随访，随访结果采用膝关节功能评分标准[2]评定疗效。（１）优：关节无弹响绞锁和疼痛，活动不受限21膝；（２）良：关节无弹响绞锁，偶有运动时轻微疼痛，活动不受限19膝；（３）一般：偶有弹响，运动时轻度疼痛，活动不受限9膝。患者术后自觉症状良好，未发现明显肿胀及积血、积液情况，优良率81.6%。
2 讨 论
关节镜手术适应证广泛，几乎可用于除关节狭窄＜3 mm外的所有膝关节病例，是治疗和诊断膝关节内软骨、半月板、韧带及滑膜病损的重要手段之一。在诊断方面关节镜手术丰富了既往对关节疾病及创伤的认识，诊断正确率大大高于CT及MRI，甚至高于切开检查所达到的水平。在治疗上它使关节内治疗简单化，创伤明显减少，对关节干扰少，安全可靠，并发症少。术后疼痛轻，患者恢复迅速，住院时间短费用低，可反复进行手术，不仅被广大医师认可，也被广大患者所接受，近年来得到长足发展。
国际上于20世纪９０年代末将射频气化技术应用于关节镜外科，显现出良好的临床应用前景。射频气化治疗时，电离蒸汽中的带电粒子攻击组织的分子键，使有机分子最终变成氧、氮、二氧化碳、碳氢化合物等气体分子，从而达到切除目的[3]。其气化时温度低，只限定于目标组织表层，对周围组织热损伤能够减轻到最小。据国外报道对射频处理后的软骨创面进行组织学检查，发现其深层软骨组织细胞仍然存活，胶原组织仍然正常。它在切割组织同时产生热效应使组织产生收缩，从而达到止血功效。
应用射频气化冷融合处理半月板损伤为该技术优势，根据半月板损伤程度不同，裂隙大块切除，小块气化，半月板后角应用气化最为安全、快捷。对半月板的松弛、翘起、裂隙可气化固缩，使半月板紧缩成型，裂隙固定，以达到股骨髁与胫骨平台间半月板所在关节间隙的解剖要求。最后将半月板的边缘气化修整出坡度，避免术后反应性疼痛。王友等[4]总结出清除及修整半月板及关节软骨时选用1、2级射频能量，清除增生滑膜时选用3、4级射频能量，韧带及支持带切割选用5级射频能量。
膝关节镜下使用射频气化仪的体会：（1）进针和操作前先用刨削器快速清除部分水肿增厚滑膜及射频气化凝血，使膝关节内关节镜下视野清晰，同时具有止血作用；（2）如果行半月板全切或成型术，可采用气化与手动相结合的方式进行，篮钳切除较易切除的部位，然后用气化切除半月板前后角关节裂隙狭窄处及修整半月板坡度；（3）刀头可与软骨接触或相距1～2 mm，能量应从1～2级开始，一般不超过5级，并根据切除组织的厚度调整能量输出及更换不同角度及功能的刀头。视野不清楚时禁止操作刨削器及气化仪，以免损伤镜头及正常组织。
射频气化仪应用于膝关节镜下半月板损伤手术治疗后，手术操作更精确，手术时间缩短，患者术后疼痛减轻，恢复更快。由于膝关节出血减少，术后关节积血积液情况明显减少，早期临床效果令人满意。射频气化是治疗半月板损伤的一种新而有效的手术，适宜推广，但对该方法远期疗效及不良反应尚待进一步观察研究。
【参考文献】 [1] 杜莉如，徐福东，张 诚，等.射频气化仪在关节镜手术中的应用[J]. 中华外科杂志，2001，39（7）：571-573.
[2] 金先跃，梁 斌，袁 彦，等. 关节镜下射频气仪仪治疗膝关节疾病[J]. 中国内镜杂志，2004，10（11）：40-41.
[3] Wienecke H, Lobenhoffer P. Basic principles of radiosurgical systemns and their applications in arthoscopy[J]. Unfallchiurg, 2003，106(1): 2-12.
[4] 王 友，史定伟. 射频气化仪用于膝关节镜手术的临床初探[J]. Chin J Orthop,2001 ,20 (3)：172-175.
