股骨头缺血性坏死的分期

作者:郭宇宁,卫小春

作者单位：山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001       股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of femoral head，ANFH)是由多种病因共同作用引起的股骨头血液供应破坏或骨细胞变性，进而导致骨的有活力成分(骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞)死亡的复杂病理过程。股骨头缺血性坏死分期方法很多，被广泛接受的分期体系有：Ficat体系、Florida体系、Pennsylvania体系、日本骨坏死研究会体系、ARCO分期体系和Pittsburgh体系。在临床实践和研究过程中，建立一个完善可靠、准确度高、可重复性好的分期体系，对确定股骨头坏死阶段、坏死范围、坏死部位和髋臼受累的情况十分必要，同时对不同坏死阶段的预后评估及临床治疗方案的选择有指导意义。本文对各种ANFH分期体系介绍如下。

    1  Ficat分期

    1980年，Ficat等［1］根据X线表现和骨的功能性检查(包括测量股骨转子间髓内压、髓内静脉造影和髓芯活检)，提出了完善的四期分类体系，这是到目前为止临床应用最广泛的分期体系。1985年该体系又增加0期和过渡期，从而扩大为六期［2］。0期：系指患者无症状，X线片正常，属“可疑期”，多见于另一侧髋关节已诊断为骨坏死时；Ⅰ期：X线片表现正常，50％患者有腹股沟区疼痛及大腿放射痛，且伴随髋关节部分活动受限，骨的功能性检查可能检测出阳性结果；Ⅱ期：X线片上有骨重建的迹象而股骨头外形及关节间隙仍无改变，表现为坏死区骨质疏松、骨硬化和囊性变，髓芯活检肯定有组织病理学改变，临床症状明显；过渡期：介于Ⅱ期和Ⅲ期之间的过渡期病损，表现为软骨下骨折(新月征)及股骨头局灶性变扁；Ⅲ期：X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷，有新月征，关节间隙正常，临床症状加重；Ⅳ期：X线片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，主要表现为进行性关节软骨丢失和髋臼骨赘形成等骨性关节炎特征，临床症状疼痛明显，髋关节各向活动明显受限。

    在该分期体系中Ficat等［1］阐述了骨的功能性检查是早期诊断所不可缺少的，但该体系未强调对坏死范围的测量和定量检查。

    2  Florida分期

    1973年，Marcus等［3］根据Florida大学及其他大学的病理研究资料，将特发性股骨头坏死分为六期，即Florida分期体系。MRI在当时还没有出现，故对X线片不能显示的坏死病灶没有涉及，也没有提及核素扫描和坏死病灶的定量分析。

    Enneking1996年在美国杜克大学召开的国际性骨坏死专题研讨会上结合Florida体系、Philadelphia体系、Ficat体系和日本提出的亚型分类及影像学研究进展制定了一个标准明确客观、命名统一的分类体系［4］。该分期体系共四期，Ⅰ期：无或有X线片改变，但其最低标准应为MRI阳性；Ⅱ期：其最低标准是轴向CT有软骨下骨折(新月征)表现者；Ⅲ期：X线片示股骨头圆度丧失，但无正常关节软骨的高度丢失或其他关节炎表现，为该期最低标准；Ⅳ期：最低标准是关节软骨高度丢失或在任何一侧关节显示退行性变关节炎表现(滑膜炎、持续性渗出、软骨下增生、邻近关节的囊样改变以及骨赘增生)。一旦出现退行性改变，则病理性损伤将不可逆转且持续发展。

    该体系是以上分期的综合，形成了一种能够阐明最低客观标准的统一分期体系。该分期体系与国际骨循环研究会推荐的更为一致，具有明确的客观标准。

    3  Pennsylvania分期

    2002年，宾夕法尼亚大学(The University of Pennsylvania)的学者们依据股骨头坏死的X线平片、骨扫描检查并结合MRI表现，提出了他们的分期方法——宾夕法尼亚大学分期［5］(见表1)。Steinberg等［6］指出骨坏死的预后和疗效主要取决于病损的大小，早期的分类体系均不能客观地测量病损的大小，而该体系从一开始就将病损大小的客观测量作为其分类体系的重要部分。该体系有两个最主要的特点：一是第一个将MRI作为骨坏死分期的明确方式，而未采取原有的侵袭性检查诊断方法；二是第一次将测量坏死形状和大小的方法引入骨坏死的分期体系。 表1  Pennsylvania分期

    4  ARCO分期

    1992年ARCO委员会综合了Ficat分期，Steinberg分期和日本骨坏死研究分期后确定新的体系［7］(见表2)。ARCO分期系统较以前的任何一种分期体系都更系统、更全面，被多数学者认为是最实用的体系，在确定疾病的诊断、治疗和预后方面有很高的价值。 表2  ARCO分期

     5  日本骨坏死研究分期

    2001年在厚生省特别疾病研究会骨坏死工作组的主持下，对其国内原有分期进行了修订。新的分期体系特点为：在ARCO分期体系基础上，根据股骨头MRI T1WI中央冠状面图像或正位X线片，将其中坏死分为四型(A、B、C1、C2)，从而将坏死部位与疾病预后联系起来。坏死边界是根据股骨头MRI T1WI中央冠状面图像的低密度带或股骨头正位X线片的硬化线边界确定。A型占据范围不超过关节负重面内侧1/3；B型占据范围不超过关节负重面内侧2/3；C型占据范围超过关节负重面内侧2/3(C2型超出负重面外侧到达髋臼边缘，而C1型没有超过)。A、B型比起C型来说，病情进展发生塌陷的可能性很小［8］。

    6  Pittsburgh分期

    Anton等［9］通过研究，推荐了他们的Pittsburgh分期体系。该体系根据3个主要特征作为划分标准：a)MRI；b)股骨头结构；c)股骨头外形。Ⅰ期：X线片正常，MRI有异常表现。该期与其他分期体系的Ⅰ期相一致；Ⅱ期：MRI有异常表现，X线片有异常表现(包括囊变、硬化、半月征)，股骨头外形正常。该期包括其他分期的Ⅱ期和Ⅲ期表现；Ⅲ期：MRI有异常表现，X线片有异常表现，股骨头外形异常(包括扁平、关节面塌陷或退行性变和关节间隙狭窄)。该期与其他体系的Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ期相关。该体系简单可靠，可重复性好(不同阅片者或同一阅片者在不同时间，看过X线片后得出相同结论)，对治疗方案的选择和治疗效果的评价有更高的可操作性。

    7  其他分期

    国内有关单位经过多年的临床实践，依据国际分期体系，也进行了分期的研究。北京中日友好医院根据临床症状、X线片、MRI、CT、同位素计算机断层扫描和骨功能检查提出综合分期标准，使分期更加准确细致［10］，但由于较复杂使其临床应用受到很大限制。

  随着关节镜的临床应用，Sekiya根据关节镜下关节面的情况将ANFH做了如下分期：Ⅰ期，关节面正常；Ⅱ期，关节表面裂隙，但没有可压缩碎块；Ⅲ期，有可压缩碎块但股骨头形态正常；Ⅳ期，有可压缩碎块，股骨头塌陷；Ⅴ期，关节表面分层，松质骨外露；Ⅵ期，髋臼关节面出现退变。该分期可根据关节软骨表面情况决定进一步治疗方案，若关节面完整，可做关节清理、髓芯减压、带血管腓骨移植等保留股骨头手术，若关节面已经分层或关节面情况确实不允许保存股骨头者，则可行关节置换术［11］。

    目前在股骨头缺血性坏死的分期上，ARCO分期、Pennsylvania分期及Ficat分期得到广泛认可和应用。一种切实可行的分期标准应该能够准确反应股骨头坏死的病理发展过程，同时对坏死的部位能够进行定位和定量分析，对股骨头坏死治疗方案的选择能进行有效地指导，对预后能做出准确判断。随着医学的发展、诊断技术的不断进步和治疗手段的不断提高，相信股骨头缺血性坏死的分期标准会更加完善。

【参考文献】［1］Ficat RP，Alert J，Hungerford DS.Necrosis of the femoral head，in ischemia and Necrosis of Bone［M］.Baltimore：Williams&Wilkins，1980：5374.

［2］Ficat RP.Idiopathic bone necrosis of the femoral head：Early diagnosis and treatment［J］.J Bone Joint Surg (Br)，1985，67(1)：39.

［3］Marcus ND，Enneking WF，Massam RA.The silent hip in idiopathic aseptic necrosis：treatment by bone grafting［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(7)：13511366.

［4］李刚.股骨头缺血性坏死分期体系的回顾与评价［J］.中国临床康复，2004，8(23)：48124814.

［5］Lieberman JR，Berry DJ，Mont MA，et al.Osteonecrosis of the hip：management in the 21st century［J］.Instr Course Lect，2003，52：337355.

［6］Steinberg ME.A quantitative system for staging avascular necrosis［J］.J Bone Joint Surg (Br)，1995，77(1)：3441.

［7］MontMA，Hungerford DS.Nontranmatic avascular necrosis of the femoral head［J］. J Bone Joint Surg (Am)，1995，77(3)：459474.

［8］Sugano N，Atsumi T，Ohzono K，et al.The 2001 revised criteria for diagnosis，classification，and staging of idiopathic osteonecrosis of the femoral head［J］.J Orthop Sci，2002，7(5)：601605.

［9］Anton Y，Plakseychuk，Munir Shah，et al.Classification of osteonecrosis of the femoral head reliability，reproducibility，and prognostic value［J］.Clin Orthop Relat Res，2001，(386)：3441.

［10］中华外科杂志编辑部.股骨头缺血性坏死专题讨论会纪要［J］.中华外科杂志，1994，32(9)：545550.

［11］胥少汀.实用骨科学［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2005：18211830.