经皮撬拨复位内固定联合替代骨填充治疗跟骨关节内骨折

作者：倪明,梅炯,俞秀茂,王家骐

作者单位：同济大学附属同济医院骨科，上海 200065

    【摘要】  ［目的］介绍应用经皮撬拨复位内固定联合可注射人工替代骨填充治疗跟骨骨折的经验和技术要点。［方法］2004年4月～2006年4月，作者采用经皮撬拨复位空心螺钉固定联合可注射型高黏度人工替代骨填充方法，对15例16侧跟骨骨折进行治疗，男13例14侧，女2例2侧；年龄24～61岁，平均36.6岁。术前均摄跟骨侧位、轴位及足斜位X线片，并行CT三维重建检查。骨折按Sanders分型：Ⅱ型14侧（Ⅱa型3侧，Ⅱb型3侧，Ⅱc 8侧），Sanders Ⅲac型2侧。术中通过斯氏针垂直穿过跟骨结节牵引恢复跟骨长度，再沿跟骨外侧骨折线做0.5 cm切口，用弯组织剪向后上方撬拨复位后关节面。根据骨折类型，选择不同规格的空心松质骨螺钉固定骨折块。最后经切口注入人工替代骨填充跟骨内缺损。［结果］所有患者获得12～34个月（平均18.4个月）随访。术后均未发生切口感染、螺钉断裂及跟骨内翻等并发症。术后平均骨折愈合时间为10周。按美国足踝外科协会(AOFAS)后足评分系统，优12例，良4例，优良率100％。X线片检查示Bhler角、Gissane角、跟骨外形基本恢复正常。［结论］经皮撬拨复位内固定联合可注射人工替代骨填充适用于治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，具有操作简单、并发症少和临床疗效好等优点。

【关键词】  跟骨； 经皮复位； 骨折内固定术； 人工骨

    Percutaneous reduction combined with bone graft in the treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures∥NI Ming,MEI Jiong,YU Xiu-mao,et al.Department of Orthopaedics,Tongji Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai 200065,China

    Abstract：［Objective］To introduce the experience and key points of percutaneous reduction combined with bone graft to treat calcaneal fractures.

    ［Method］Percutaneous reduction and internal fixtion combined with bone graft was performed from April 2004 to April 2006 on 15 cases(16 sides) with intra-articular calcaneal fractures including 13 males (14 feet)and 2 females(2 feet)，with average age of  36.6 years(24～61 years).All patients underwent radiography including lateral and  axial views for calcaneus,oblique view for foot and three-dimensional CT imaging reconstruction. According to Sanders classification，there were 12 feet of type Ⅱ(three type Ⅱa,three type Ⅱb and eight type Ⅱc)and 2 feet of type Ⅲac. The length of caicaneus was recovered through traction by Steinmann pin which passed through calcaneal tubercle perpendicularly and the posterior facet was elevated until reduction by a curve scissors through an 0.5 cm incision along the primary fracture line of lateral calcaneus. The calcaneus was fixed with different cannulated cancellous screws according to the type of fractures.Then bone graft was injected to fill the defect of calcaneus through lateral incision.

    ［Result］All patients were followed up for an average of 18.4 months (ranged,12 to 34 months).No complication such as wound infection，screw breakage and calcaneum varus was found postoperatively. The average time for bone healing was 10 weeks. The results were excellent in 12 cases, good in 4 cases according to the American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS) hindfoot score. The rate of excellent and good clinical results was 100%. Radiography showed basic restoration of Bhler's angle，Gissane's angle and calcaneal shape.

［Conclusion］The combination of percutaneous reduction and injectable bone graft is suitable for surgical treatment of Sanders II and III type calcaneal fractures，with advantages of simple operation,fewer complications and good clinical results.

    Key words：calcaneus;  percutaneous reduction;  fracture internal fixation;  artificial bone

    切开复位内固定治疗跟骨骨折已为临床上广泛接受，但手术并发症如切口感染、皮肤坏死等问题仍不少见，尤其是对于糖尿病患者的跟骨骨折，切口并发症的发生率可高达33％［1］。与开放性手术相比，经皮撬拨复位内固定对跟骨周围软组织损伤小，并发症少，如果手术指征选择恰当，术后功能恢复满意［2］。本文对2004年4月～2006年4月由作者经皮撬拨复位内固定所治疗的15例16侧跟骨骨折的治疗经验进行总结。

    1  患者和方法

    1.1  患者情况

    本组跟骨骨折15例16侧，其中男13例，女2例；年龄24～61岁，平均36.6岁；14例为单侧跟骨骨折，1例为双侧；所有骨折均为闭合骨折。根据Essex-Lopresti分型，舌型骨折12侧，关节压缩型骨折4侧。根据Sanders 分型，Ⅱc 8侧，Ⅱb型3侧，Ⅱa型3侧，Ⅲac型2侧。其中3例患者伴有糖尿病。所有患者术前均行跟骨的侧位、轴位X线片和CT扫描。受伤与手术的平均间隔时间为21 h（12 h～3 d）。

    1.2  手术方法

    患者全麻或连续硬膜外麻醉，侧卧位，患侧朝上。在腓骨小头、髋关节和腋下放置软垫，两小腿间放一枕头。常规消毒铺巾后，先用1根4.5 mm斯氏针自外向内垂直打入完整的跟骨结节，助手持斯氏针向跟骨后下方向持续牵引，恢复跟骨长度。术者根据术前骨折影像学表现，在外踝下方相当于在跟骨骨折线下方平面作一0.5～1 cm小切口，钝性分离软组织至骨折端，插入弯组织剪，向上撬拨推挤后关节面骨折块，直至后关节面复位。跟骨骨折时舌形骨折块由于跟骨结节的挤压常向上方移位，所以跟骨结节复位后舌形骨折块部分大多可以复位。如果舌型骨折块不能与跟骨结节骨折块满意复位，可垂直于舌型骨折块从外向内打入1枚克氏针，配合打入跟骨结节的斯氏针向下牵拉使骨折复位(图1)。在恢复跟骨的长度和高度后，再挤压外膨跟骨外侧壁，恢复跟骨的宽度。克氏针临时固定已复位的骨折块和后关节面，C型臂X线机透视跟骨侧位、轴位和Broden位，确认骨折复位满意后，根据骨折情况打入导针并选用不同长度和直径的空心螺钉固定骨折块。一般对于舌型骨折块采用人字形固定，并以1枚全螺纹松质骨螺钉支撑骨折块(图2)。对于关节压缩型骨折采用2枚螺钉由跟骨结节向前上方后关节面方向支撑固定(图3)，如果为Sanders Ⅲ型骨折，则需用螺钉贯穿固定2骨折块在载距突上(图4)。骨折复位后的骨缺损应用可注射型高黏度人工替代骨填充（美国Wright公司）。术后无需外固定，患者术后第2 d即开始踝关节主动活动，直到X线片示骨折愈合，方可以负重行走。

    图1  斯氏针垂直穿过跟骨结节，向跟骨后下方持续牵引，克氏针垂直穿过舌型骨折块，向下方牵引，两者共同作用使骨折复位  图2  舌型骨折的治疗，2枚螺钉“人”字形固定骨折块，并加1枚全螺纹松质骨螺钉支撑骨折块  图3  关节压缩型骨折，2枚螺钉由跟骨结节向前上方后关节面方向支撑固定骨折  图4  Sanders Ⅲ型骨折，螺钉固定到载距突上支撑关节面

    1.3  疗效评价

    手术治疗效果主要依据术后X线片进行评分。如果跟骨外形恢复满意，后关节面移位小于2 mm，为解剖复位或近似解剖复位［3］。术后功能评分主要依据美国足踝外科协会(AOFAS)后足评分系统（American Orthopaedic Foot and Ankle Society hindfoot score）［4］进行评分。

2  治疗结果

    2.1  总体情况

    患者住院时间为7～12 d，平均9.8 d。15例患者均获随访，随访时间12～34个月，平均18.4个月。术后平均骨愈合时间为10周，下地负重行走时间为11.8周。根据术后X线片，所有跟骨的高度宽度都恢复，轴位片示跟骨结节成角<10°。Broden位平片示所有Ⅱc型骨折后关节面都没有塌陷，其它两型骨折后关节面的塌陷均<2 mm。所填充的人工替代骨术后完全吸收时间4～6个月。按AOFAS后足评分系统评价术后功能，16侧中，优（90～100分）12侧(75%)，良（75～89分）4侧(25%)，优良率100％。Essex-Lopresti分型中舌型骨折的平均评分为86.5分，高于关节压缩型骨折，其平均评分为81.2分。Sanders 分型中Ⅱc型骨折评分最高为87.6分，Ⅱb、Ⅱa型骨折的评分分别为81.4、80.7分，Ⅲac型骨折的评分为76.5分。

    2.2  并发症及治疗

    本组患者术后无1例发生创口感染、皮缘坏死等并发症。没有发生跟骨高度丢失或距下关节骨性关节炎。

    2.3  典型病例

    例1：男，50岁。高处坠落致左足跟疼痛、肿胀、活动受限3 h，于2006年1月20日入院。X线片示左跟骨关节压缩型骨折，累及后关节面（图5a、5b）。入院次日在连续硬膜外麻醉下行经皮撬拨复位螺钉内固定手术。手术根据骨折情况，以3枚螺钉由跟骨结节向前方支撑固定压缩骨折块并以可注射人工替代骨填充骨折复位后骨缺损（图5c、5d）。术后摄片示骨折解剖复位。随访15个月，无切口感染，患足AOFAS功能评分为96分（图5e、5f）。

    例2：男，28岁。高处坠落致左足跟疼痛8 h，于2005年10月6日入院。X线片示左跟骨舌型骨折(图6a)，累及后关节面(图6b)。入院当日即在腰麻下行经皮撬拨复位螺钉内固定手术。手术根据骨折情况，以2枚螺钉“人”字形固定舌型骨折块，1枚全螺纹松质骨螺钉由跟骨结节向前上方支撑固定后关节面(图6c、6d）。术后随访18个月，患足活动正常，AOFAS功能评分94分（图6e、6f）。

    图5a  术前侧位片示跟骨关节压缩型骨折   图5b  轴位片示跟骨变宽，骨折累及后关节面  图5c、5d  3枚螺钉由跟骨结节向前方支撑固定压缩骨折块，跟骨长度及高度恢复正常  图5e、5f  术后患足外形及功能恢复正常  图6a、6b  术前侧位片示跟骨舌型骨折，轴位片示骨折累及后关节面  图6c、6d  2枚螺钉“人”字形固定舌型骨折块，1枚螺钉由跟骨结节向前上方支撑压缩骨折块，骨折复位满意  图6e、6f  术后患足外形及功能恢复正常

    3  讨  论

    经皮撬拨复位治疗跟骨骨折已有近百年历史，其损伤小，并发症少。相关文献虽然有不少报道［2,3,5］，但由于其在手术指征、手术技术以及固定方法应用的把握等方面差异较大，经皮撬拨复位内固定的优势并未引起临床医师的更多重视。

    3.1  手术指征

    跟骨骨折的治疗目的在于最大限度恢复跟骨的长度、宽度、高度以及关节面的平整。对于较为复杂的跟骨骨折，经皮撬拨复位的方法难以达到这样的治疗目标。因此一些学者认为，最适合经皮固定治疗的跟骨骨折是Essex-Lopresti分型中的舌型骨折（Sanders Ⅱc型），该型骨折的特点是跟骨的后关节面保持完好，关节面与跟骨结节为一整体，复位方便［2］。对于其它类型的骨折，如关节压缩型骨折（Sanders Ⅱa、b，Ⅲ，Ⅳ型骨折），经皮固定治疗总体效果不佳，且骨折越严重，治疗效果越差［3,5］。本组病例虽然例数不多，但骨折类型涵盖Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折，既包括舌型骨折，也有关节压缩型骨折，总体疗效满意。结合文献，作者认为除了舌型骨折，经皮撬拨复位内固定技术也可用于关节压缩型骨折，对于部分骨折块较大的Sanders Ⅲ型跟骨骨折，若充分理解骨折的移位机制和空间定位，仍可先试行经皮撬拨复位。对于Sanders Ⅳ型跟骨骨折，考虑到经皮复位骨折以及固定骨折块的困难，作者未作经皮撬拨复位内固定的尝试，而直接采用切开复位内固定治疗［6］。

3.2  影响手术效果的因素

    3.2.1  骨折类型  舌型骨折由于骨折块较大，后关节面较完整，手术操作简单，骨折复位相对容易，效果较好。而关节压缩型骨折，由于关节面破裂并有少量关节软骨被挤压进跟骨体内，经皮操作较难完全恢复关节面的平整，术后距下关节可能活动受限甚至发生骨性关节炎。Tornetta等［5］对41例Sanders Ⅱ跟骨骨折进行经皮固定治疗，发现Ⅱc型骨折术后评分要高于Ⅱb型骨折；所有36例Ⅱc型骨折术后无1例发生距下关节关节炎，而5例Ⅱb型骨折术后有两例发生距下关节面硬化。Stulik等［3］对287例跟骨关节内骨折使用经皮固定治疗，发现舌型骨折的治疗效果优于关节内骨折；Sanders Ⅱ型骨折的治疗效果优于Sanders Ⅲ，Ⅳ型骨折。邵顺建等［7］对143侧跟骨骨折用３种不同方法进行治疗，发现Sanders Ⅰ、Ⅱ型骨折撬拨复位固定效果满意，而Ⅲ,Ⅳ骨折撬拨固定疗效较差。

    3.2.2  手术时机  经皮固定对跟骨周围软组织损伤小，对患者全身情况无特殊要求，手术时机相对广泛。Tornetta［5］认为：经皮撬拨复位无法清理骨折端，手术宜早进行（伤后5 d之内）。Levine等［8］认为经皮固定对跟骨周围软组织条件无特殊要求，手术操作可以早期进行，后期由于小腿肌肉挛缩和软组织肿胀，经皮复位骨折会相对困难。作者也认为手术应尽早进行，因为手术延迟，骨折端血肿机化，瘢痕增生也会影响手术复位。

    3.2.3  手术要点  术前应仔细检查患者的全身和局部情况。根据跟骨的正侧位平片、Broden位片和CT检查，仔细分析骨折移位情况和空间位置，计划撬拨复位的进路和力点，判断可能的困难以及是否适合经皮撬拨复位。作者的经验是，在复位过程中，应用斯氏针穿过跟骨结节部，向后下方牵引复位跟骨结节骨折块，在整个复位过程中是非常重要的，因为在跟骨骨折中，跟骨结节多为一完整骨折块，受跟腱和跖筋膜的收缩牵拉而向前上方移位［9］。如果跟骨结节骨折块未能很好复位，将直接影响其他骨折块的复位。斯氏针在跟骨结节的进针点宜靠近跟骨后下缘，避免伤及跟骨内外侧的血管神经束［10］。要尽可能恢复距下关节面的平整，因为关节面即使有很小的不平整，也会引起明显的关节荷载改变，对术后功能恢复产生不利的影响［11］。Gavlik等［12］报道在关节镜辅助下用撬拨复位治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折，术后评分高于本组病例。其原因在于与透视相比，距下关节镜在检查后关节面的平整度方面更为直观，可以更精确地恢复关节面的平整，降低距下关节面的磨损［13］。如果术中发现后关节面塌陷严重，经皮复位很困难，就应果断放弃经皮复位，改用切开复位。手术结束前，必须全方位透视跟骨的前后位，侧位和Broden位，以确定骨折是否已完全复位。

    经皮撬拨复位后的内固定方法以克氏针固定和螺钉固定为主。Stulik等［3］对287例关节内跟骨骨折经皮撬拨复位后用多根克氏针交叉固定，术后8.4周拔除克氏针，结果评分与本组患者相当，但并发症较本组为多。由于针尾外露，术后浅感染率达7％，深部感染率为1.7％；克氏针固定效果欠佳，术后有4.5%的患者骨折发生移位；因此作者建议使用空心螺钉来固定骨折块。Magnan等［14］用经皮撬拨复位后外固定支架治疗52例关节内跟骨骨折，术后8～10周去除支架，术后功能恢复满意。作者认为固定支架技术是一种有效的治疗方法，既适用于Sanders Ⅱ型骨折，也适用于Ⅲ型和Ⅳ型骨折，但在他们的资料中有18.5％的患者发生骨质疏松，5.6%的患者发生钉道感染。

    受骨折本身以及撬拨复位过程的影响，加上单纯螺钉固定远不及钢板螺钉固定坚强，对经皮撬拨复位后的骨缺损应引起足够的重视。本组病例均采用可注射型高黏度人工替代骨填充。该材料具有良好的生物相容性，固化初期短（1 h左右），强度与松质骨相当（约15 MPa），24 h后强度达松质骨强度的3.8倍，在体内可以完全降解吸收，有利于新骨形成，对周围组织异物刺激作用较小［15］。该方法可随骨缺损区的形状完全填充缺损区，固化后对复位的骨折以及置入的内固定均有较强的稳定作用。本组病例在骨折愈合中过程无一发生复位丢失。

【参考文献】  ［1］ Benirschke SK, Kramer PA.Wound healing complications in closed and open calcaneal fractures［J］.J Orthop Trauma,2004,18:1-6.

［2］ Tornetta P 3rd.The Essex-Lopresti reduction for calcaneal fractures revisited ［J］.J Orthop Trauma,1998,7:469-473.

［3］ Stulik J,Stehlik J,Rysavy M,et al.Minimally-invasive treatment of intraarticular fractures of the calcaneum ［J］.J Bone Joint Surg(Br),2006,88:1634-1641.

［4］ Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes ［J］.Foot Ankle Int,1994,7:349-353.

［5］ Tornetta P Ⅲ. Percutaneous treatment of calcaneal fractures ［J］.Clin Orthop,2000,375:91-96.

［6］ 梅 炯,俞光荣,朱 辉,等.Sanders Ⅳ型跟骨骨折的手术治疗［J］.中华外科杂志,2001,2:106-108.

［7］ 邵顺建,武 猛,宋展昭,等. 跟骨骨折3种治疗方法比较［J］.中国矫形外科杂志,2005,24:1861-1863.

［8］ Levine DS, Helfet DL. An introduction to the minimally invasive osteosynthesis of intra-articular calcaneal fractures［J］.Injury,2001,1:51-54.

［9］ 梅 炯, 俞光荣, 朱 辉,等.跟骨及其周围结构的临床解剖学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2004,1：36-39.

［10］David C,Timothy M, Selene P.Percutaneous pin placement in the medial calcaneus:Is anywhere safe ［J］.Journal of Orthopaedic Trauma,2004,8:39-42.

［11］Stefan R,Michael A,Sven B,et al.Minimally-invasive treatment of calcaneal fractures ［J］.Injury,Int.J.Care Injured,2004,35:55-63.

［12］Gavlik JM, Rammelt S,Zwipp H.Percutaneous,arthroscopically-assisted osteosynthesis of calcaneus fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg,2002,122:424-428.

［13］张青松,王 洪,杨述华,等. 关节镜辅助下钢板内固定治疗关节内跟骨骨折［J］.中国矫形外科杂志,2006,2:85-88.

［14］Magnan B,Bortolazzi R,Marangon M,et al.External fixation for displaced intra-articular fractures of the calcaneum ［J］.J Bone Joint Surg(Br),2006,88:1474-1479.

［15］Kelly CM, Wilkins RM,Gitelis S,et al.The use of a surgical grade calcium sulfate as a bone graft substitute: results of a multicenter trial ［J］.Clin Orthop Relat Res,2001,382:42-50.